УТРАТИЛО СИЛУ - ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ОТ 04.10.99 Г. N 957
СОВЕТ МИНИСТРОВ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 августа 1994 г. N 425
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
ПО ТАРИФАМ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ И ЕЕ СОСТАВЕ;
ВРЕМЕННЫХ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. постановлений Правительства УР
от 17.07.1995 N 101; от 04.10.1999 N 957;
УР от 05.07.2004 N 91)
В целях поэтапного перехода к обязательному медицинскому
страхованию граждан Совет Министров Удмуртской Республики
постановляет:
1. Утратил силу. - Постановление Правительства УР от 04.10.1999
N 957.
2. Утратил силу. - Постановление Правительства УР от 05.07.2004
N 91.
3. Утвердить Временные правила обязательного медицинского
страхования на территории Удмуртской Республики (прилагается).
Председатель Совета Министров
Удмуртской Республики
А.А.ВОЛКОВ
Утверждено
постановлением
Совета Министров УР
от 8 августа 1994 г. N 425
СОСТАВ
СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ТАРИФАМ
НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
Утратил силу. - Постановление Правительства УР от 04.10.1999 N
957.
Утверждено
постановлением
Совета Министров УР
от 8 августа 1994 г. N 425
ПОЛОЖЕНИЕ
О СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ТАРИФАМ НА
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
Утратило силу. - Постановление Правительства УР от 05.07.2004 N
91.
Утверждено
постановлением
Совета Министров УР
от 8 августа 1994 г. N 425
ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА
ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Общие положения
1.1. Настоящие временные правила обязательного медицинского
страхования граждан Удмуртской Республики разработаны на основе
Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", типовых правил обязательного медицинского
страхования и других законодательных и нормативных актов по
обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Временные правила обязательного медицинского страхования
граждан Удмуртской Республики регулируют отношения в системе
обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам
Удмуртской Республики гарантируется предоставление медицинской
помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной
программы обязательного медицинского страхования граждан
Удмуртской Республики.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и
лекарственной помощи гражданам. Требования к медицинской помощи и
тарифы на медицинские услуги определяются медико-экономическими
стандартами, принятыми в установленном порядке для каждого лечебно-
профилактического учреждения.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация (страховщик),
медицинское учреждение. Реализацию государственной и региональной
политики в области обязательного медицинского страхования в
Удмуртской Республике обеспечивают Федеральный и Удмуртский
территориальный фонды обязательного медицинского страхования и его
филиалы на местах.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения
Удмуртской Республики страхователем неработающего населения
является администрация города и района; страхователями работающего
населения являются предприятия, учреждения, организации независимо
от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты.
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами любой
формы собственности, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным фондом и организующие свою
деятельность в соответствии с законодательством Российской
Федерации и Положением о страховых медицинских организациях,
утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. Страховые
медицинские организации, оформившие лицензии в установленном
порядке, осуществляют обязательное медицинское страхование на
некоммерческой основе.
2. Взаимоотношения Удмуртского территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - Фонд) является самостоятельным
государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением,
образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей,
обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной
системы обязательного медицинского страхования и выравнивания
финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Удмуртской
Республики, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков
страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать
страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке,
определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета
Российской Федерации от 24.02.1993 года N 4543-1, и Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11
октября 1993 года N 1018.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения (рассчитывается с применением единого
подушевого тарифа взносов на неработающее население, утвержденного
Правительством Удмуртской Республики) и страховых взносов за
работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах,
необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного
медицинского страхования граждан Удмуртской Республики.
2.4. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование и Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования по согласованию с Минздравом Российской
Федерации и Минфином Российской Федерации от 19 августа 1993 года
N 03-01, устанавливается следующий механизм перечисления страховых
взносов (платежей) за счет фонда.
Предприятия представляют в банк платежные поручения на
перечисление страховых взносов ежемесячно, одновременно с
представлением документов на выдачу средств на оплату труда, в
размере всей причитающейся суммы страховых взносов. Перечисления
производятся на транзитные счета Фонда N 692К02. Средства,
находящиеся на транзитных счетах Фонда, расходованию не подлежат;
перечисление средств на счет Фонда производится в порядке и сроки
установленные указаниями Минфина Российской Федерации,
Госналогслужбы Российской Федерации, Центробанка Российской
Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 4 августа 1993 года NN 91, ВТ-6-15/254, 159-93, 1 -
20 и от 15 - 16 ноября 1993 года NN 12-3-4, ВЗ-6-15/373, 233-93,
01-208.
Суммы платежей на неработающее население ежеквартально
определяются местной администрацией по согласованию с Фондом и
Министерством финансов Удмуртской Республики на основании
установленного Правительством Удмуртской Республики единого
подушевого тарифа взносов и численности неработающего населения
города, района. Численность неработающего населения принимается по
данным органов государственной статистики как разность между общей
численностью населения и численностью работающих. В соответствии с
Временным порядком финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного медицинского страхования граждан,
платежи перечисляются ежемесячно в размере не менее 1/3
квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в
соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа
текущего месяца. Финансовые отделы соответствующих администраций
перечисляют платежи, пени и штрафы на транзитные счета Фонда в том
же порядке, что и предприятия.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского
страхования на территории Удмуртской Республики.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации регулируются договором обязательного медицинского
страхования.
3.2. Договор страхования включается не менее чем на 1 год и по
желанию сторон может быть пролонгирован на такой же срок.
3.3. Договор организации предусматривает обязательства
страховой медицинской организации при наступлении страхового
случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в
медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,
предусмотренной Территориальной программой обязательного
медицинского страхования граждан Удмуртской Республики.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора) не
определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами
досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а
также при расторжении договора между страховой медицинской
организацией и Фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор
страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения Удмуртского территориального фонда
обязательного медицинского страхования и страховых
медицинских организаций
4.1. Фонд (его филиалы) финансируют страховые медицинские
организации на основании договоров о финансировании обязательного
медицинского страхования. Финансирование обязательного
медицинского страхования осуществляется по дифференцированным
подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком
определения дифференцированных подушевых нормативов на
обязательное медицинское страхование, утверждаемым Советом
Министров Удмуртской Республики.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования заключается на основе типового договора о
финансировании обязательного медицинского страхования (приложение
1 к настоящим временным правилам) и регулирует взаимоотношения
Фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор о
финансировании обязательного медицинского страхования вправе
заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места
деятельности страховой медицинской организации.
Фонд заключает договор о финансировании обязательного
медицинского страхования при наличии у страховой медицинской
организации заключенных договоров страхования и договоров на
оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг),
обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного
медицинского страхования граждан Удмуртской Республики в полном
объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке собственных резервов у
страховой медицинской организации, средств для оплаты медицинской
помощи в рамках Территориальной программы обязательного
медицинского страхования граждан Удмуртской Республики она
обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для
недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации
за оплату медицинской помощи застрахованным (неточность
дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.)
Фонд (его филиалы) в 10-дневный срок с момента обращения
предоставляет страховой медицинской организации недостающие
средства.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования не по назначению страховая
медицинская организация в 10-дневный срок уплачивает Фонду штраф в
размере 100% необоснованно выплаченной части субвенции и
восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных
средств.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой
медицинской организацией требований настоящих временных правил
обязательного медицинского страхования граждан Удмуртской
Республики в части оплаты медицинской помощи застрахованным и
Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования, Фонд в соответствии с
договором о финансировании обязательного медицинского страхования
взыскивает с нее штраф в размере 10-кратного минимума месячной
оплаты труда; уплата штрафа не освобождает страховую организацию
от устранения выявленных нарушений в 5-дневный срок, в противном
случае применяется повышенный штраф в размере 100-кратного
минимума месячной оплаты труда.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения Удмуртской
Республики, в том числе филиалы страховых медицинских организаций,
находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду
информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и
стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
граждан Удмуртской Республики, размерах штрафных санкций,
предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на
ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по
обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую
информацию.
Страховые медицинские организации обязаны обеспечивать
качественное составление, своевременное предоставление
статистической и финансовой отчетности по формам, устанавливаемым
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по
согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору
за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской
Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по
статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении
страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним
меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного
медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
Фонд (его филиалы) обязан своевременно (в соответствии с
договором о финансировании обязательного медицинского страхования)
информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении
средств страхователя на счет Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об
этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о
финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд
изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую
организацию за счет собственных резервов на протяжении срока не
менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская
организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская
организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со
страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд (его
филиалы) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную
медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным
страхователем, до заключения им нового договора страхования. При
оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания
медицинской помощи экстренным или неотложным решение выносит
Министерство здравоохранения Удмуртской Республики.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой
медицинской организации средств на обязательное медицинское
страхование или за неполное выделение средств (из расчета
утвержденных в установленном порядке дифференцированных
нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от
неполученной ей суммы в соответствии с договором страхования из
расчета 0,5% за каждый день просрочки. Выплата пени не освобождает
Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования
страховые медицинские организации в соответствии с Положением о
страховых медицинских организациях используют на оплату
медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по
ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на
формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным
медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация
образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях,
установленных Фондом обязательного медицинского страхования,
необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских
услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе
создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из
средств, полученных от Фонда.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций
норматив финансовых фондов и резервов в размере 1 процента к
финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного
медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном
резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает следующий порядок использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и
фондов:
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые
средства, формируемые страховой медицинской организацией для
оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств, не истраченных на оплату медицинских услуг) предназначены
для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских
услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на
условиях Территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому
страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской
организацией для покрытия превышения расходов на оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному
медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в
резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной
программы обязательного медицинского страхования при улучшении
доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности
использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в
случае превышения доходов над расходами, сумма превышения
направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,
запасного резерва, резерва финансирования предупредительных
мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на
формирование дохода страховой медицинской организации в размере
экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативами.
4.11. При выявлении случаев нецелевого использования отраслевой
медицинской организацией средств обязательного медицинского
страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры,
предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность
перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми
средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по
обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном
счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели
обязательного медицинского страхования, другими доходами,
связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в
том числе от инвестирования резервов.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных
средств доход используется на пополнение резервов и формирование
доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях
согласно "Положению о страховых медицинских организациях",
утвержденному постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о
финансировании обязательного медицинского страхования,
направляются сторонами в соответствии с "Временным положением о
финансировании страховых медицинских организаций в системе
обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики" и
"Временным положением о фондах УТФОМО", утверждаемых правлением
Фонда.
4.15. В соответствии с Положением о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24
февраля 1993 года N 4543-1, страховые медицинские организации
могут получать в Фонде кредиты на льготных условиях, определяемых
отдельными договорами, при обоснованной нехватке у них финансовых
средств.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи
населению, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, осуществляется в соответствии с
Временным положением о деятельности лечебно - профилактических
учреждений Удмуртской Республики в условиях медицинского
страхования.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией строятся на основании договора на
предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 2 к
настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является
перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении договора на предоставление
лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных
ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком
организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом
учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
граждан Удмуртской Республики и оказанных застрахованным в
пределах территории Удмуртской Республики, где они проживают,
медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со
страховой медицинской организацией, выдавшей полисы
застрахованным, определяется настоящими Правилами и Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским
организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со
страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано
за счет средств, полученных от страховщика (филиалы) обеспечить
пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об
этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае непредвиденной необходимости оказать пациенту
медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет
лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет
средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую
лицензию или организовать лечение на своей базе с привлечением
специалистов и ресурсов других лечебно - профилактических
учреждений.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой
медицинской организацией счетов медицинского учреждения,
регламентируемых в соответствии с временным порядком оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной
территориальной Программой обязательного медицинского страхования,
вне территории Удмуртской Республики, где пациент застрахован,
медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с
временным порядком финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
5.11. За отказ в предоставлении застрахованным гражданам
медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой
обязательного медицинского страхования граждан Удмуртской
Республики и лицензией лечебно - профилактического учреждения,
несвоевременное направление больного на последующий этап оказания
медицинской помощи и несвоевременное оказание медицинской помощи
медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской
организации штраф в размере 10-кратного минимума месячной оплаты
труда. Полученные штрафы зачисляются в резерв страховой
медицинской организации.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с
Положением об оценке качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования, утверждаемом Министерством
здравоохранения Удмуртской Республики по согласованию с Фондом,
республиканской ассоциацией врачей, медицинской ассоциацией
страховщиков Удмуртской Республики.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому
учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню с
размере 0,5% от недополученной суммы за каждый день просрочки.
По истечении 30 дней просрочки платежей медицинское учреждение
вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно
уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и
местный орган управления здравоохранением.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией договора страхования последний не позднее, чем за 30
дней извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании
полисов по данному договору страхования недействительными.
Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным
гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь, оплату
которой до привлечения другой страховой медицинской организации
производит филиал Фонда.
6. Страховой медицинский полис, права и
обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается страховой медицинской организацией каждому
застрахованному или страхователю в порядке, установленном
договором обязательного медицинского страхования граждан. На
территории Удмуртской Республики действует страховой медицинский
полис обязательного медицинского страхования единого образца.
В страховом полисе указывается его серия и номер, код страховой
медицинской организации или ее филиала по классификатору Фонда,
номер договора страхования и срок его действия.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные
обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с
документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет
страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд
или его филиалы, которые обязаны подтвердить медицинскому
учреждению факт страхования.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный
ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой
медицинской организации. При трудоустройстве гражданин получает
страховой медицинский полис у работодателя или в страховой
медицинской организации. Неработающие граждане при изменении
постоянного места проживания должны возвратить полученный ими
полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном
или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая
медицинская организация обязана обеспечить застрахованного
дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис
считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным
медицинским учреждениям и Фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому
страхованию, должны в 2-х месячный срок для получения первичной
медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из
амбулаторно - поликлинических учреждений, стоматологической
поликлинике, женской консультации или у независимых врачей общей
(семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе
делается соответствующая отметка. Страховщик обеспечивает
регистрацию и перерегистрацию застрахованных граждан в
соответствии с договорами по обязательному медицинскому
страхованию.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при
несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,
предусмотренных Территориальной программой обязательного
медицинского страхования, регламентируются действующим
законодательством, договором обязательного медицинского
страхования, территориальными Правилами обязательного страхования
граждан.
6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и
условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,
длительность ожидания, санитарно - гигиенические условия и др.)
устанавливаются Территориальной программой обязательного
медицинского страхования граждан Удмуртской Республики.
6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,
причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в
установленном законодательством порядке и размерах.
Приложение 1
к Временным правилам обязательного
медицинского страхования на территории
Удмуртской Республики
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г.____________ "_____"______________199__г.
__________________________________________________________________
(наименование Территориального фонда)
в лице___________________________________________________________,
(должность Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд и
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании Лицензии N _____________ от ____________,
выданной ________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан на территории Удмуртской Республики,
утвержденными постановлением Совета Министров Удмуртской
Республики от _______________ N _______ (далее - "Правилами"),
заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение
Страховщиком обязательств по заключенным им договорам
обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик
принимает на себя обязательства использовать полученные денежные
средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан
перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с
утвержденными Фондом дифференцированными подушевыми
нормативами _____________ числа каждого месяца, с учетом остатка
предыдущих платежей.
Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей
которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий
_____________________.
(период)
При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов
(платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об
этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного
страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд
перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с
дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных
резервов в течение ____________ месяцев. По истечении этого срока
Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому
страхованию в соответствии в Временными правилами обязательного
медицинского страхования на территории Удмуртской Республики.
Авансовый платеж составляет ___________% стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий
_____________________________
(период)
и перечисляется страховщику ______________________ каждого месяца.
3. Фонд_______________________________________________________
(ежеквартально, ежемесячно)
пересматривает дифференцированные подушевые нормативы
финансирования обязательного медицинского страхования и в
течение _______________________ дней доводит их до сведения
Страховщика.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской
помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд
предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,
повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику
____________ процент недостающих средств.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги
(и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную
программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты
индексации тарифов не позднее ___________ дней после их
утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по
территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам
не выше себестоимости всю необходимую для осуществления
обязательного медицинского страхования документацию в нужном
количестве экземпляров в течение _______________ дней с момента
официального обращения.
8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры
финансирования филиалов Фонда, размеры запаса и расходования
запасных средств).
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением Правил обязательного
медицинского страхования граждан и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки
проводятся ___________.
(период)
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на
основании утвержденных Фондом единых нормативов:
запасной резерв в размере __________% полученных средств, но
не более ____________ запаса средств на оплату медицинской помощи;
(дней)
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере
___________% полученных средств, но не более ___________ запаса;
(дней)
средства на оплату медицинской помощи;
средства на ведение дела в размере _________% полученных
средств;
фонд оплаты труда в размере ___________% средств на ведение
дела.
13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного оговора. Плановые проверки
проводятся _________________________.
(период)
14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным
формам в срок _____________.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок в
письменном виде.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
17. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не
определяется.
18. Окончательный расчет по закончившемуся договору
производится не позднее _______________ после его окончания.
(срок)
2. Ответственность сторон
19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего
договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы
невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы средств.
20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пп. 5,
6, Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере
____________________ минимальных зарплат за каждый день просрочки
по каждому документу.
21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Временных правил обязательного медицинского страхования
граждан на территории Удмуртской Республики в части оплаты
медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
Фонд взыскивает с него штраф в размере __________________________.
22. При установлении экспертами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее использования не по назначению
Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере_____________ процентов
субвенции, но не ниже 100 процентов выданной субвенции.
23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 12: кроме превышения за счет
собственных средств, штраф в размере ___________ процентов объема
перерасходованных средств.
24. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере _______________ минимальных
зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего
документа.
25. Страховщик выплачивает штрафы, пени и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
26. Срок действия договора с "____"________________199__г. по
"____"______________________________199___г.
27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем
за______________________________________ до конца срока.
28. Настоящий договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании договора
недействительным.
29. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;
- по инициативе Фонда в случае систематического нарушения
Страховщиком условий настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае систематического
нарушения Фондом условий настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
4. Прочие условия
30. В соответствии с Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений
расходования средств обязательного медицинского страхования
Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и
одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию
на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
5. Юридические адреса сторон
Страховщик________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фонд______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П._________________ М.П.______________________
"_____"_____________199___г. "____"_____________199__г.
Приложение 2
к Временным Правилам обязательного
медицинского страхования на территории
Удмуртской Республики
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. ________________ "____"________________199___г.
Страховая медицинская организация (Территориальный фонд,
филиал Фонда)_____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии N_______ от "_____"____________199___г., выданной________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии N________ от "______"____________199___г., выданной______
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице___________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
1. Предмет договора
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в
соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности,
гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -
застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую
помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие
граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в
направлении.
2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь
в соответствии с установленными для данного учреждения
требованиями
__________________________________________________________________
(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)
утвержденными_____________________________________________________
(наименование органа управления здравоохранением
_________________________________________________.
субъекта Федерации)
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую
помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованными
сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего
договора, в соответствии с Территориальной программой
обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом,
согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего договора.
5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
согласованного вида, объема, и/или стандарта Учреждение обязано за
свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом
медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего
специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно
извещает Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и к изменению срока
оказываемой лечебно-профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов
2, 3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению
перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической
помощи в другое медицинское учреждение или пригласить
соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической
помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
8. После расторжения договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок
извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по
данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить
медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия
договора.
9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
3. Численность застрахованных
10. Численность застрахованных составляет ____________человек.
Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную
численность не более, чем на ___________________ процентов.
11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик
извещает Учреждение.
12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о
застрахованных.
4. Стоимость работ и порядок расчетов
13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным
в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования граждан ______________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования.
14. Расчеты осуществляются ______________________ путем оплаты
(период)
Страховщиком счетов Учреждения в течение ______________ дней.
15. В срок до ______________ числа месяца, следующего за
отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по
оплате оказанных застрахованным лечебно - профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для
производства расчетов документы.
16. Страховщик ________числа __________ перечисляет учреждению
(период)
аванс в размере ______________ процентов от расчетной ____________
(период)
суммы оплат.
5. Контроль
17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой
учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего
договора на основании Положения оценки качества медицинской
помощи, утвержденного органом управления здравоохранением субъекта
Федерации.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере
необходимости, не реже _______________________. Результаты
проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым
представителями Страховщика и Учреждения.
19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в
____________ дневный срок вправе обратиться в орган управления
здравоохранения для проведения независимой экспертизы.
20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного договора.
6. Ответственность сторон
21. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере ____________ процентов просроченной
суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает
Страховщика от выполнения основного платежа. Учреждение письменно
извещает Фонд о несвоевременной оплате медицинских услуг
Страховщиком.
22. Учреждение несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования.
23. В случае предоставления Учреждением застрахованным
медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных
Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в
размере, предусмотренном положением о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на
рассмотрение в третейский суд.
24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от
Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине
Учреждения или его работника.
25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона
обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
7. Уведомление и сообщение
26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи
с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
8. Изменение и прекращение договора
28. Условия настоящего договора могут быть изменены по
письменному соглашению сторон.
29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно.
30. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон; о
намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны
уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения договора.
31. По истечении установленных территориальными Правилами
обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки
оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе
расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении
договора учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и
местный орган управления здравоохранением.
9. Срок действия договора
32. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до 31.12.199__г.
33. Действие договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за _________
дней до его окончания.
10. Прочие условия
34. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
35. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
11. Юридические адреса сторон
36. Страховщик _______________________________________________
__________________________________________________________________
37. Учреждение _______________________________________________
__________________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Страховщик: Учреждение:
М.П.______________________ М.П._________________________
"_____"_____________199__г. "___"_________________199__г.
|
