МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
N 182
УДМУРТСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N 59
ПРИКАЗ
от 7 августа 1997 года
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В соответствии с Основами законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N
363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению Российской Федерации", в целях
совершенствования контроля качества медицинской помощи населению
Удмуртской Республики утверждаем:
1. Положение о системе ведомственного контроля качества
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Удмуртской
Республики (приложение 1).
2. Положение о системе вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в Удмуртской Республике (приложение 2).
Приказываем:
1. Начальникам Управления здравоохранения гг. Ижевска,
Сарапула, заведующим городскими отделами здравоохранения, главным
врачам лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ) Удмуртской
Республики:
1.1. Внедрить систему ведомственного контроля качества
медицинской помощи населению в соответствии с настоящим приказом и
Положением о ведомственном контроле.
1.2. Разработать и утвердить порядок ведомственного контроля
качества медицинской помощи в подведомственных ЛПУ.
2. Главным врачам лечебно - профилактических учреждений,
врачам - экспертам страховых медицинских организаций, Удмуртского
территориального фонда обязательного медицинского страхования и
его филиалов руководствоваться в работе по вневедомственному
контролю качества медицинской помощи населению Удмуртской
Республики настоящим приказом и Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи на
территории Удмуртской Республики.
3. Главному специалисту Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по ведомственному контролю качества
медицинской помощи Семиволковой Н.В. и начальнику отдела
организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи
УТФОМС Матвеевой В.И.
3.1. Оказывать организационно - методическую помощь органам и
учреждениям здравоохранения, страховым медицинским организациям
(СМО) и филиалам Фонда по вопросам контроля качества медицинской
помощи.
3.2. Провести семинары с врачами ЛПУ, ответственными за
клинико - экспертную работу, врачами - организаторами СМО и
филиалов Фонда об организации системы контроля качества
медицинской помощи.
4. Просить ректора ИГМА Стрелкова Н.С. разработать в
установленном порядке, утвердить программу и организовать
подготовку врачей - экспертов на базе факультетов последипломной
подготовки. Включать вопросы экспертизы качества медицинской
помощи в тематические циклы усовершенствования врачей.
5. "Временное положение об организации контроля качества
медицинской помощи в условиях страховой медицины", утвержденное
коллегией Министерства здравоохранения Удмуртской Республики
(протокол N 9 18.09.92 г.) и правлением УТФОМС (протокол N 2 от
12.03.96 г.) в связи с выходом данного приказа считать утратившим
силу.
6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя
министра здравоохранения Удмуртской Республики Яковлева В.С. и
начальника управления по вопросам медицинского страхования УТФОМС
Заровняеву Л.И.
Министр здравоохранения
С.Г.ШАДРИН
Исполнительный директор
Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
В.И.ЗЛАТКИС
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики и
Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 7 августа 1997 г. N 182/59
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с приказом
МЗ РФ N 363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля
качества медицинской помощи населению РФ" и Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан
Российской Федерации", "О защите прав потребителя" и другими
нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и
методические принципы ведомственного контроля качества медицинской
помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения
Удмуртской Республики.
1.2. Целью осуществления контроля качества медицинской помощи
является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи
необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального
использования кадровых и материально - технических ресурсов
здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
1.3. Задачи ведомственного контроля:
- оценка рационального использования кадровых и материально -
технических ресурсов лечебно - профилактического учреждения;
- экспертиза качества медицинской помощи пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской
помощи;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и
эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других
факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой
снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка для руководителей лечебно - профилактических
учреждений рекомендаций, способствующих предупреждению врачебных
ошибок и дефектов в работе, направленных на повышение качества и
эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и
проведение оперативных корригирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
2. Система ведомственного контроля
2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно -
профилактических учреждений и органов управления здравоохранения,
клинико - экспертными комиссиями и главными внештатными
специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях
для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов,
научных центров, НИИ и других учреждений.
2.2. В лечебно - профилактических учреждениях в соответствии с
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 5 от
13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной
нетрудоспособности" анализ процесса оказания медицинской помощи
проводится на 5 ступенях экспертизы:
I - заведующий структурным подразделением;
II - заместитель руководителя учреждения, ответственный за
клинико - экспертную работу;
III - клинико - экспертная комиссия лечебно -
профилактического учреждения, возглавляемая главным врачом, или
экспертный отдел;
IV - главные внештатные специалисты городов, врачи - эксперты
организационно - методической и клинико - экспертной работы 1
Республиканской, Республиканской детской клинической больниц и
экспертного отдела Управления здравоохранения г. Ижевска;
V - клинико - экспертная комиссия при Министерстве
здравоохранения Удмуртской Республики, главные внештатные
специалисты Министерства здравоохранения.
3. Организация и порядок проведения контроля качества
медицинской помощи
I ступень экспертизы:
Состав экспертов: заведующий структурным подразделением.
Количество документов: Подлежит экспертизе 100 процентов
законченных случаев по стационарному подразделению, 15 процентов
законченных случаев или 10 карт по каждому врачу по поликлинике в
месяц.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ лечащих врачей.
2. УКЛ и показатели модели конечных результатов (МКР)
подразделения.
3. Дефекты, допущенные врачами.
4. Рекомендуемые управленческие решения по улучшению качества
медицинской помощи.
Документы: 1. Журнал качества.
Журнал оценки качества лечения
--------T----------T------T----------T----T--T----T--T---T-------¬
¦Дата ¦ФИО врача ¦ ФИО ¦ Вид ¦ОНДМ¦ОД¦ОНЛД¦ОК¦УКЛ¦Примеч.¦
¦экспер-¦подраздел.¦ б-го ¦экспертизы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и ¦
¦тизы ¦ ¦N мед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись¦
¦ ¦ ¦ док. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+------+----------+----+--+----+--+---+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+------+----------+----+--+----+--+---+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------+------+----------+----+--+----+--+---+--------
2. Акт первой ступени
АКТ I СТУПЕНИ
экспертной оценки качества лечения
за "___" ________ 199__ г.
по ___________________ отделению
1. УКЛ подразделения _______________________ на основании
экспертизы
__________________ (кол-во) медицинских документов.
2. УКЛ врачей отделения
------------------------------------------------------------------
ФИО врача УКЛ Кол-во мед. документов
------------------------------------------------------------------
1.
2.
3.
4.
5.
3. Дефекты в работе отделения:
Дата оформления акта:
Подпись:
Ежемесячно на II ступень контроля передаются акты I ступени
УКЛ и показатели МКР подразделений.
II ступень экспертизы:
Состав экспертов: заместитель главного врача, ответственный за
клинико - экспертную работу.
Количество экспертируемых документов: 30 медицинских
документов ежеквартально.
Экспертизе подлежат все экспертные случаи, предусмотренные
пунктом 2.4. приказа Министерства здравоохранения Российской
Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского
страхования N 363/77 от 24.10.96 г.:
- случаи летальных исходов в стационаре и на дому лиц
трудоспособного возраста;
- внутрибольничного инфицирования;
- случаи первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста;
- случаи расхождения клинического и патологоанатомического
диагноза;
- случаи с удлиненными и укороченными сроками лечения или
временной нетрудоспособности в стационаре и поликлинике
(отклонения +/- 100 процентов);
- случаи, сопровождающиеся обоснованными жалобами
родственников или пациентов.
Экспертиза прочих случаев оказания медицинской помощи
обеспечивается методом "случайной" выборки.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ и показатели МКР по службе.
2. Расхождение УКЛ подразделений I ступени контроля со II
ступенью.
3. Допущенные дефекты в работе по подразделениям.
4. Рекомендуемые управленческие решения, необходимые для
устранения выявленных дефектов и предупреждения их повторения.
Документы:
1. Журнал качества I ступени (контроль экспертизы I ступени).
2. Акт II ступени контроля (ежеквартально).
АКТ II СТУПЕНИ
экспертной оценки качества лечения
за "___" ________ 199__ г.
1. УКЛ подразделения
------------------------------------------------------------------
Наименование УКЛ Число медицинских
подразделения документов
------------------------------------------------------------------
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. УКЛ учреждения.
3. Дефекты, допущенные в работе ЛПУ:
Дата оформления акта:
Подпись зам. гл. врача:
III ступень экспертизы:
Состав экспертов: Клинико - экспертная комиссия лечебно -
профилактического учреждения. Работа в ежеквартальном режиме.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ и показатели МКР учреждения.
2. Разрешение сложных в экспертном отношении случаев и
взаимных претензий между отделениями.
3. Принятие управленческих решений по учреждению.
Документы: 1. Акт произвольной формы.
2. Результаты экспертизы предыдущих ступеней и клинико -
экспертной комиссии.
3. Показатели МКР отделений.
4. Фиксированные замечания по работе структурных подразделений
у заместителей главного врача за анализируемый период.
Комиссия разрабатывает и доводит Государственный заказ по
моделям конечных результатов работы для всех подразделений ЛПУ,
оценивает их работу по модели конечных результатов. В соответствии
с договором между Министерством здравоохранения и лечебно -
профилактическими учреждениями представляет сведения в
информационно - аналитическую службу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по выполнению Госзаказа ЛПУ в целом для
подведения итогов ежеквартально и по итогам года.
IV ступень контроля:
Состав экспертов: Главные внештатные специалисты и клинико -
экспертная комиссия городских отделов и управлений
здравоохранения, врачи - эксперты отдела организационно -
методической и клинико - экспертной работы 1 Республиканской,
Республиканской детской клинической больниц.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ лечебно - профилактических учреждений
и сравнение с показателями экспертизы I - III ступени.
2. Итоги выполнения Госзаказа ЛПУ.
3. Организация системы контроля качества на всех уровнях
внутри лечебно - профилактического учреждения.
4. Показатели качества медицинской помощи (коэффициент
медицинской результативности, качества и социологической
удовлетворенности).
5. Рекомендации и предложения для руководителей лечебно -
профилактических учреждений, способствующих повышению качества
медицинской помощи.
6. Реализация управленческих решений и контроль за выполнением
предложений предыдущих проверок.
Документы: 1. Акт IV ступени контроля.
АКТ - СПРАВКА
экспертизы качества медицинской помощи IV ступени контроля
по ___________________ отделению ________________ больницы
1. Мощность, профили.
2. Изменения структуры за текущий год.
3. Характеристика кадров (укомплектованность физическими
лицами % и занятость %, в % квалификация, сроки усовершенствования
врачебного и среднего медперсонала).
4. Перечень подразделений, достаточность набора помещений.
5. Достаточность оснащения техникой, инструментарием,
аппаратурой.
6. Перечень лабораторных исследований.
7. Основные показатели работы службы (при подготовке к
коллегии за последние 3 года).
8. Качество ведения медицинской документации.
9. Общее число проанализированных документов __________, в том
числе с освидетельствованием больных _____________.
10. УКЛ, УКД учреждения _______________.
11. УКЛ, УКД экспертизы _______________.
12. Замечания по I ступени:
13. Замечания по II ступени:
14. Замечания III ступени по уровню:
- диагностики:
- лечения:
15. Рекомендации по улучшению организации качества медицинской
помощи:
Подпись эксперта: Подпись главного врача:
Формализованная таблица клинико - экспертной работы
___________________________ отделении больницы
------T------T-----------T--------T-------T-------T--T---T-----T-----¬
¦Уро- ¦Ф.И.О.¦ ОНДМ (0-1)¦ОД (0-1)¦ ОНЛМ ¦ ЭВН ¦ОК¦УКЛ¦соб- ¦до- ¦
¦вень ¦б-го +-T-T-T-T-T-+-T--T-T-+ (0-1) ¦ (0-1) ¦ +-T-+люде-¦пол- ¦
¦при- ¦N ист.¦ж¦о¦и¦к¦с¦ ¦р¦с ¦ф¦ +-------+-------+ ¦ ¦э¦на ¦ни- ¦
¦чины ¦б-ни ¦а¦б¦н¦о¦в¦ ¦у¦т ¦у¦ ¦Адек- ¦Обос- ¦ ¦ ¦к¦пре- ¦тель-¦
¦экс- ¦N амб.¦л¦ъ¦с¦н¦о¦ ¦б¦е ¦н¦ ¦ват- ¦нован- ¦ ¦ ¦с¦емст-¦ные ¦
¦перт.¦кар. ¦о¦е¦т¦с¦е¦У¦р¦п ¦к¦ ¦ность ¦ность ¦ ¦ ¦п¦вен. ¦заме-¦
¦ ¦ ¦б¦к¦р¦у¦в¦К¦и¦е ¦ц¦ +-T-T-T-+-T-T-T-+ ¦Л¦е¦ ¦чания¦
¦ ¦ ¦ы¦т¦у¦л¦р¦ ¦к¦н ¦.¦У¦м¦и¦т¦ ¦в¦п¦з¦с¦ ¦П¦р¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦и¦м¦ь¦е¦Н¦а¦ь ¦ ¦К¦е¦н¦р¦ ¦ы¦р¦а¦о¦ ¦У¦т¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦а¦в¦е¦т¦м¦Д¦ц¦ ¦н¦Д¦д¦с¦а¦У¦д¦о¦к¦б¦ ¦ ¦и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦н¦н¦н¦а¦е¦М¦и¦в ¦а¦ ¦и¦т¦д¦К¦а¦д¦р¦л¦ ¦ ¦з¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦а¦о¦т¦ц¦н¦ ¦я¦ы ¦р¦ ¦к¦р¦и¦Н¦ч¦л¦ы¦ю¦ ¦ ¦ы¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦м¦ ¦.¦и¦н¦ ¦ ¦р ¦у¦ ¦а¦у¦ц¦Л¦и¦е¦т¦д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦н¦ ¦-¦и¦о¦ ¦ ¦а ¦ш¦ ¦м¦м¦и¦М¦ ¦н¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦е¦ ¦л¦ ¦с¦ ¦ ¦ж ¦е¦ ¦е¦е¦о¦ ¦ ¦и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦з¦ ¦а¦ ¦т¦ ¦ ¦е ¦н¦ ¦н¦н¦н¦ ¦ ¦я¦ ¦с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦б¦ ¦ь¦ ¦ ¦н ¦и¦ ¦т¦т¦н¦ ¦ ¦ ¦ ¦р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦о¦ ¦ ¦ ¦ ¦н.¦я¦ ¦о¦а¦ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦з¦л¦е¦ ¦ ¦ ¦ ¦к¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦н¦ь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ы¦н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦е¦ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-----+------
Планов. контроль качества медицинской помощи в лечебно -
профилактических учреждениях республики проводится экспертным
отделом Управления здравоохранения городов республики и
отделениями клинико - экспертной работы 1 Республиканской
клинической больницы и Республиканской детской клинической
больницы в соответствии с планом, утвержденным Министерством
здравоохранения и согласованным с лечебно - профилактическими
учреждениями, не реже 1 раза в год. Сроки проведения плановых
экспертиз согласовываются с администрацией учреждения за 5 дней.
Руководство ЛПУ обязано представить врачу - эксперту всю
необходимую документацию для проведения экспертизы. Каждый случай
проведенной экспертизы оформляется в формализованной экспертной
карте, которая обсуждается с заведующим отделением и подписывается
врачом - экспертом, в результате ее статистической обработки
рассчитываются показатели, характеризующие качество и
эффективность медицинской помощи. Готовые данные оформляются в
акте IV ступени контроля с предложениями по улучшению качества
медицинской помощи.
V ступень контроля:
Состав экспертов: Клинико - экспертная комиссия при
Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики и комиссия по
разработке и контролю за выполнением Госзаказа по модели конечных
результатов работы лечебно - профилактическими учреждениями,
главные специалисты Министерства здравоохранения.
Итоги экспертизы: 1. Оценка деятельности лечебно -
профилактических учреждений по клинико - экспертной работе.
2. Подведение итогов выполнения Госзаказа по МКР и определение
размера премии лечебно - профилактическому учреждению в
соответствии с достигнутыми результатами.
3. Рекомендации для руководителей лечебно - профилактических
учреждений.
4. Материалы для Министерства здравоохранения Российской
Федерации по контролю качества медицинской помощи.
Документы: 1. Сведения о выполнении целевых показателей по
лечебно - профилактическим учреждениям республики.
Комиссия по контролю за выполнением Госзаказа по модели
конечных результатов работы разрабатывает и доводит Госзаказ до
республиканских лечебно - профилактических учреждений и
центральных районных больниц республики, возглавляет комиссию
заместитель министра. На основании всестороннего изучения
деятельности ЛПУ с учетом потребности населения в
высококачественной медицинской помощи и выявленных дефектов путем
применения всех инструментов контроля качества комиссия принимает
решение и направляет деятельность руководства ЛПУ на устранение
дефектов, правильное использование материально - технических
ресурсов.
4. Методика определения уровня качества медицинской помощи
4.1. Объектом контроля является медицинская помощь,
представляющая собой комплекс профилактических, лечебно -
диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по
определенной методике с целью достижения конкретных результатов.
4.2. Определение качества медицинской помощи, как объекта
оценки, необходимо для выбора цели, постановки адекватных задач,
обоснованных критериев реализации. Ниже приведено определение
качества медицинской помощи, разработанное Всемирной организацией
здравоохранения.
4.3. Качество медицинской помощи - это содержание
взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации
персонала, т.е. способности врача снижать риск имеющегося у
пациента заболевания, возникновения нового патологического
процесса, оптимальное использование ресурсов медицины и
обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с
медицинской подсистемой.
4.4. Адекватным контроль будет при условии наличия
обоснованных стандартов, доступных медицинских документов (истории
болезни, амбулаторные карты, протоколы вскрытий, карты выбывшего
из стационара, жалобы пациентов), возможности проведения очной
экспертизы.
4.5. Для разработки оценочных систем предлагаются следующие
показатели:
4.5.1. УКЛ как среднее арифметическое 4 параметров, включающих
в себя оценку набора диагностических мероприятий, оценку диагноза,
лечебных мероприятий, конечного результата. Вычисляется в условных
единицах и учитывает дефекты, допущенные при оказании медицинской
помощи.
Основным критерием полноты качества медицинской помощи,
оказываемой каждому конкретному пациенту, являются стандарты
качества, которые разрабатываются для каждой нозологической формы,
с учетом категории сложности курации, сопутствующих заболеваний и
дифференцированные по уровню учреждений. Стандарт качества
включает в себя набор параметров и показателей, характеризующих
состояние здоровья пациента на момент выписки, окончания курса
лечения, в конце года, а также стандартный набор мероприятий,
оптимально необходимый при данном заболевании, перечень
лабораторных исследований, функциональных и других результатов,
лечебно - реабилитационных мероприятий и процедур. Для определения
УКЛ рекомендуются следующие оценочные шкалы:
Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОНДМ)
- диагностическое обследование не проводилось (указать
причину) - 0;
- выполнены отдельные малоинформативные виды исследований
- 0,25;
- обследование проведено наполовину, не вовремя, некачественно
собран анамнез (не уточнено лечение болезни, эффективность
предшествующего лечения, причины ухудшения состояния, отсутствие
трудового анамнеза, нет четких сведений о сроках временной
нетрудоспособности) - 0,50;
- обследование проведено с некоторыми упущениями (не проведены
необходимые дополнительные обследования, консультации для
уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены
сроки обследования больного) - 0,75;
- обследование проведено в соответствии с МЭС - 1,0
Шкала оценки диагноза (ОД)
- несоответствие поставленного диагноза клинико -
диагностическим данным - 0;
- диагноз не соответствует МКБ-9 (10), поставлен поздно (не в
установленные сроки) - 0,25;
- отсутствует развернутый клинический диагноз, т.е. не
отражены стадия, фаза, локализация, функция, осложнения - 0,50;
- в развернутом клиническом диагнозе не указан один из
элементов (степени недостаточности кровообращения, дыхательной
почечной недостаточности) - 0,75;
- поставлен развернутый диагноз клинический, основного и
сопутствующего заболевания, выполнены все требования оформления
медицинских документов - 1,0
Шкала оценки лечебно - оздоровительных
мероприятий (ОНЛМ)
- лечебно - оздоровительные мероприятия практически не
проводились (указать причину) - 0;
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции,
мероприятия, назначение медикаментов без показаний, без указания
дозы - 0,25;
- лечебные, реабилитационные мероприятия не соответствуют
диагнозу или отсутствуют - 0,50;
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены почти
полностью, имеются некоторые упущения, не ведущие к осложнениям и
удлинению сроков лечения - 0,75;
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены в
соответствии с МЭС - 1,0
Шкала оценки состояния здоровья пациента (ОК)
- ожидаемые результаты лечебно - профилактического процесса и
реабилитации, заложенные в МЭС, отсутствуют, возникло осложнение
или инвалидность, которые могут быть предотвратимы - 0;
- пациент выписан преждевременно, имеются условия для
прогрессирования заболевания и возникновения осложнений,
трудоспособность не восстановлена - 0,25;
- незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных
отклонениях результатов параклинических исследований от
нормативных значений - 0,50;
- достигнуты ожидаемые результаты лечебно - профилактического
процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения
результатов параклинических исследований от нормативных
показателей - 0,75;
- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации
полностью соответствуют ожидаемым и заложенным МЭС - 1,0.
Оценка набора мероприятий определятся экспертно, путем
сравнения перечня осуществленных мероприятий со стандартным
набором. Относительную значимость выполненных мероприятий для
каждого пациента следует определить на основе клинического опыта и
здравого смысла эксперта, который, кроме выполнения стандарта,
учитывает все особенности данного случая. Например, из 10
стандартных мероприятий может быть не выполнено лишь одно -
необходимая по жизненным показаниям операция. В этом случае оценка
набора мероприятий должна быть значительно снижена, хотя формально
не выполнено лишь одно мероприятие из 10.
Экспертное заключение составляется с использованием шкалы
оценки в баллах по следующей формуле:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК
----------------------- = УКЛ - 1,0
4
Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки конечного результата,
- если ожидаемый результат лечения соответствует стандарту, при
отказе от стационарного лечения, при переводе пациента в другое
ЛПУ, при непредотвратимости летального исхода и др.
ОНДМ + ОД + ОНЛМ
------------------ = УКЛ - 1,0
3
Оценка конечного результата также определяется экспертным
путем, сопоставляя клинические данные у пациента с установленными
для данной нозологии стандартом качества.
Уровень качества работы врача вычисляется по формуле:
УК - УК - УК - ... - УК
1 2 3 н
----------------------------- = УКВ
Н
УК - уровни качества оказания медицинской помощи каждому
пациенту, пролеченному данным врачом.
Н - общее число пациентов.
Аналогичным образом вычисляете средний уровень качества работы
отделения лечебного учреждения.
4.5.2. Коэффициент медицинской результативности - отношение
числа случаев достигнутых конечных результатов к общему числу
оцениваемых случаев оказания медицинской помощи (вводится на IV -
V ступени контроля).
Пример:
КМ = 48 - число пациентов с положительным результатом (ОК <
1,0)
----
50 - число оцениваемых случаев.
Например, для пневмонии: нормализация анализов крови,
рентгенологической картины, состояния пациента.
4.5.3. Коэффициент качества - отношение числа случаев полного
соблюдения установленных медицинских стандартов, адекватных
технологий к общему числу случаев оказания медицинской помощи
(вводится на IV - V ступени контроля).
Пример:
КК = 58 - число пациентов с соблюдением МЭС (УКЛ 1,0)
----
60 - общее число пролеченных пациентов.
4.5.4. Коэффициент социальный - отношение числа случаев
удовлетворенности потребителя к общему числу случаев оказания
медицинской помощи по анкетному опросу.
Социологические опросы населения по вопросу удовлетворенности
качеством медицинской помощи проводятся силами учреждений
здравоохранения и клинико - экспертных отделений. Статистической
обработке должно подвергаться не менее 30 - 50 анкет по каждому
оцениваемому объекту. Разработка анкет возлагается на
информационно - аналитическую службу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики.
Информация, полученная в результате оценки качества и
эффективности медицинской помощи, доводится до сведения
руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и
является предметом обсуждения среди сотрудников.
5. Заключение
5.1. Ведомственный контроль качества и эффективности
медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее
приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты
используются и сопоставляются с данными вневедомственной
экспертизы.
5.2. Показатели качества медицинской помощи включаются в
Госзаказ по модели конечных результатов работы лечебно -
профилактических учреждений республики и могут быть использованы
для их премирования.
Начальник лечебного отдела
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
Т.В.РОМАДАНОВА
Главный специалист Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики
по ведомственному контролю
качества медицинской помощи
Н.В.СЕМИВОЛКОВА
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики и
Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 7 августа 1997 г. N 182/59
Утверждено
Протокол правления
Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 5 июня 1997 г. N 3
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами
законодательства "Об охране здоровья граждан Российской
Федерации", Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", постановлением
Правительства Российской Федерации "О лицензировании медицинской
деятельности", совместным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации и Федерального фонда обязательного
медицинского страхования N 363/77 от 24.10.96 г. "О
совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению
Российской Федерации", Законом "О защите прав потребителей",
другими нормативными актами. Положение устанавливает общие
принципы системы оценки объема и качества оказания медицинской
помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования
(ОМС) на территории Удмуртской Республики.
Обеспечение прав населению республики на получение
качественных медицинских услуг в соответствии с Территориальной
программой ОМС реализуется многосторонней системой контроля за
эффективностью оказания медицинских услуг.
I. Субъекты системы контроля качества медицинской
помощи и их компетенция
1.1. Министерство здравоохранения Удмуртской Республики
разрабатывает медико - технологические стандарты (МТС) оказания
медицинской помощи и медико - экономические стандарты (МЭС) в
пределах Территориальной программы. Организует их соблюдение в
ходе лечебно - диагностического процесса, контролирует конечные
результаты деятельности медицинских учреждений. Осуществляет
организацию медицинской помощи населению, определяет потребность
территорий в медицинской помощи.
1.2. Республиканская лицензионно - аккредитационная комиссия
(РЛАК) при Правительстве Удмуртской Республики осуществляет выдачу
лицензий на право заниматься определенными видами медицинской
деятельности, определяет уровень аккредитации, соответствие
деятельности медицинских учреждений установленным стандартам
медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи, а также
осуществляет контроль за соблюдением этих стандартов согласно
выданной лицензии и сертификата, контроль за безопасностью
медицинской помощи для пациентов и персонала.
1.3. Удмуртский территориальный фонд обязательного
медицинского страхования (УТФОМС), его филиалы и страховые
медицинские организации (СМО), участвующие в реализации
Территориальной программы ОМС, осуществляют контроль за
соответствием объема и качества оказания медицинской помощи
застрахованным, предусмотренными медико - технологическими
стандартами, а также общепринятыми медицинскими технологиями,
производят финансирование в соответствии с объемом и уровнем
качества лечения, контролируют соответствие условий предоставления
медицинской помощи правилам ОМС и Территориальной программой,
информируют органы здравоохранения и РЛАК о выявленных в ходе
экспертной работы недостатках в деятельности медицинских
учреждений.
1.4. Общества (ассоциации) защиты прав потребителей изучают
мнения о качестве медицинской помощи, защищают права пациентов
путем предоставления и защиты их интересов в административных и
судебных органах.
II. Общие принципы и порядок проведения экспертизы
объема и качества оказания медицинской помощи в
системе ОМС на территории Удмуртской Республики
1. Основными понятиями экспертизы объема и качества оказания
медицинской помощи в системе ОМС являются:
1.1. Медицинская экспертиза - анализ объема и качества
оказанных медицинских услуг (в соответствии с видами медицинской
помощи, предусмотренными Территориальной программой), основанный
на выполнении медицинского стандарта или общепринятых медицинских
технологий.
1.2. Экономическая экспертиза - это анализ расходования
средств фонда ОМС, ресурсов здравоохранения и средств фонда
социального страхования на оказание медицинской помощи и
профилактику заболеваний.
1.3. Социологическая экспертиза - это учет и анализ
субъективного мнения застрахованных, их степени удовлетворенности
качеством медицинской помощи.
2. Принцип дифференциации проведения медицинской экспертизы по
этапам
2.1. Внутриведомственная экспертиза в лечебно -
профилактических учреждениях.
2.2. СМО осуществляет первичную экономическую и медицинскую
экспертизу.
2.3. Филиал фонда осуществляет контроль за работой СМО,
проводит реэкспертизу по экономической, медицинской и
социологической модели экспертиз во вверенных ему медицинских
учреждениях.
2.4. УТФОМС проводит организационную и координирующую работу
по контролю качества медицинской помощи, а также осуществляет
второй этап реэкспертизы по экономической, медицинской и
социологической экспертизе.
3. Принципы осуществления вневедомственного контроля качества
медицинской помощи
3.1. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
осуществляется по следующим направлениям:
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и
повышению качества медицинской помощи и контроль за их
выполнением;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской
помощью;
- проверка выполнения договорных обязательств между
учреждениями здравоохранения и фондом ОМС, СМО;
- правильность применения тарифов и соответствия
подготовленных к оплате счетов выполняемому объему медицинской
помощи;
- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать
требуемый уровень качества медицинской помощи.
3.2. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
осуществляется в виде:
- предупредительного контроля;
- целевого контроля (внепланового);
- планового контроля.
3.2.1. Предупредительный контроль осуществляет лицензионно -
аккредитационная комиссия.
Целью предупредительного контроля является определение
возможностей медицинского учреждения оказывать заявленные виды
медицинской помощи согласно установленных стандартов.
Предупредительный контроль проводится согласно приказа
Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) и
Федерального фонда ОМС N 363/77 от 24.10.96 г. с оформлением
нормативной документации, утвержденной для РЛАК.
3.2.2. Целевой (внеплановый) контроль осуществляется в
следующих случаях: СМО, УТФОМС, филиалами фонда:
- жалобы пациентов, их представителей или страхователей на
качество оказания медицинской помощи, необеспечение гарантий в
системе ОМС;
- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с
недостатками в проведенных медицинских мероприятий, в т.ч. случаи
внутрибольничной инфекции;
- несоответствие представленных счетов на оплату медицинской
помощи действующим МЭС или включение в счет медицинских услуг,
не входящих в действующую Территориальную программу ОМС;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской
помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений,
выявленных при плановой проверке;
- госпитализация не по профилю отделения;
- случаи летального исхода при жалобах родственников;
- расхождения диагнозов (клинического и
патологоанатомического).
Для остальных субъектов вневедомственного контроля основанием
для экспертизы являются положения приказа Министерства
здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС N
363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению Российской Федерации".
3.2.3. Плановый контроль качества медицинской помощи
производится СМО, УТФОМС, филиалами фонда в соответствии с
договором с ЛПУ на предоставление медицинской помощи
застрахованным по утвержденному графику не реже 1 раза в год с
объемом экспертиз не менее 30 процентов законченных случаев
госпитализацию за проверяемый период.
Экспертному плановому контролю подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- жалобы застрахованных или их законных представителей на
объем и качество оказанной медицинской помощи;
- отклонения от нормативного срока лечения, предусмотренного
МЭС.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь
одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что
обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
4. Порядок проведения медицинской экспертизы в медицинских
учреждениях в системе ОМС на территории Удмуртской Республики
4.1. Медицинская экспертиза качества медицинской помощи в
системе ОМС проводится в лечебно - профилактических учреждениях
(ЛПУ) высококвалифицированными врачами - экспертами и учеными
медицинской академии. Список врачей - экспертов, допущенных к
проведению медицинской экспертизы, утверждается коллегией МЗ УР и
правлением УТФОМС.
4.2. Врач - организатор экспертизы качества медицинской помощи
СМО, филиала фонда и руководитель медицинского учреждения должны
согласовать между собой место, порядок и время проведения
экспертизы за отчетный период.
4.3. Эксперту СМО, УТФОМС, филиала выдается на проведение
экспертизы план - задание. План - задание формируется на
экспертизу случаев оказания медицинской помощи по видам, входящим
в Территориальную программу ОМС.
4.4. Медицинская документация, необходимая для проведения
экспертизы, должна выдаваться под роспись.
4.5. Эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных с
пребыванием застрахованного в медицинском учреждении, имеет право
приглашать (во взаимосогласованном порядке) лечащих врачей и (или)
руководителей соответствующих структурных подразделений и служб.
4.6. Результаты проведенной экспертизы оформляются "Актом
экспертной оценки качества лечения пациента", который обсуждается
на уровне заведующего отделением и подписывается врачом -
экспертом и заведующим отделением. Врачом - экспертом также
заполняется Реестр актов по отделению и Сводный реестр актов по
ЛПУ. При плановой проверке оформляется Акт - справка с оценкой
качества оказанной медицинской помощи конкретным пациентам и
предложениям главному врачу по устранению недостатков в постановке
лечебно - диагностического процесса.
4.7. При недостижении согласия между СМО и медицинским
учреждением, отраженным в "Акте экспертной оценки качества лечения
пациента" или Акте - справке, по заявке медучреждения или СМО
проводится реэкспертиза вышестоящей экспертной структурой системы
ОМС.
4.8. Результаты разбора разногласий могут быть опротестованы в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5. Экспертиза объема и качества оказания медицинской помощи
осуществляется в порядке:
5.1. Очной экспертизы в процессе оказания медицинской помощи
конкретному пациенту, задачами которой является оценка качества и
условий оказания медицинской помощи в процессе реализации
медицинских услуг с учетом удовлетворенности застрахованного.
5.2. Очная медицинская экспертиза проводится посредством:
- опроса пациента (очного анкетирования);
- контрольного осмотра (по показаниям) совместно с лечащим
врачом и (или) заведующим отделением: показания определяются
экспертом при наличии расхождения данных опроса и данных истории
болезни;
- при очной экспертизе оценивается качество медицинской помощи
находящимся в отделении не менее половины срока, предусмотренного
медицинским стандартом основного заболевания.
При очной экспертизе заполняется "Акт экспертной оценки
лечения пациента". Данные опроса и контрольного осмотра отражаются
в экспертном заключении.
5.3. Медицинская экспертиза законченного случая госпитализации
(ретроспективная). Эксперт проводит анализ объема и качества
оказанной медицинской помощи (в соответствии с видами медицинской
помощи, предусмотренными Территориальной программой).
Ретроспективная медицинская экспертиза проводится по истории
болезни, амбулаторной медицинской карте пациента как юридических
документов, удостоверяющих факт оказания медицинской помощи.
5.4. Медицинские эксперты СМО, УТФОМС, филиалов фонда работают
согласно Положений об экспертах (приложение 5 и приложение 6).
Инструкция
по заполнению "Акта экспертной оценки качества
лечения пациента"
"Акт экспертной оценки качества лечения пациента" является
учетно - отчетным медико - страховым документом. "Акт" заполняется
в соответствии с данной инструкцией врачом - экспертом по итогам
экспертной проверки (первичной и реэкспертизы), а также на
основании очной экспертизы в процессе реализации медицинских
услуг.
"Акт" является:
- основанием для предъявления СМО, УТФОМС, филиалами фонда
финансовых санкций в случае выявления несоответствия медицинскому
стандарту и дефектов в оказании медицинской помощи;
- аналитическим документом, позволяющим оценивать объем и
качество оказания медицинских услуг в системе ОМС;
- отчетным документом врача - эксперта, свидетельствующим о
проведении экспертной проверки и служащим основанием для
начисления ему заработной платы;
"Акт" хранится в СМО в течение 5 лет и предъявляется по
требованию вышестоящей организации.
Оформление "Акта экспертной оценки качества
лечения пациента"
Раздел I
Графа 1 (Ф.И.О. пациента) - вписывается Ф.И.О., в этой же
графе указывается возраст пациента.
Графа 2 - вписывается N истории болезни.
Графа 3 - вписывается N страхового полиса (из реестра, истории
болезни).
Графа 4 - диагноз клинически основного заболевания (из
реестра).
Графа 5 - код МЭС основного заболевания по реестру.
Графа 6 - процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце
(согласно приказа УТФОМС).
Графа 7 - стоимость лечения по реестру (графа 7 + 8) с учетом
процента оплаты по тарифу МЭС.
Графа 8.1. - план койко - дней согласно МЭС.
Графа 8.2. - факт койко - дней по истории болезни.
Графа 8.3. - факт койко - дней по реестру.
Графа 9 - УКЛ по договору (сертификату) - из Договора с ЛПУ.
Раздел II. Экспертиза
Графа 1 - Госпитализация - указать дату.
Графа 2 - Выписка - указать дату.
Выводы по госпитализации
Код 1 ("обоснованная") - ставится в случаях госпитализации:
- пациентов с острыми, подострыми и обострениями хронических
заболеваний (или синдромов), нуждающихся в госпитальном режиме,
интенсивной терапии, оперативном лечении либо круглосуточном
врачебном наблюдении, требующие пребывания в медицинском
учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;
- пациентов с травмами, отравлениями, родами, патологией
беременности, требующие стационарного лечения в медицинском
учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;
- пациентов с целью проведения диагностических исследований
или лечения, требующих стационарного режима в медицинском
учреждении данного уровня лицензирования и соответствующего
медицинскою профиля;
- пациентов - носителей возбудителей инфекционных заболеваний
по эпидемиологическим показаниям.
Код 2 (необоснованная) в прочих случаях, не изложенных в Коде
1.
Выводы выписки:
Код 1 (своевременная) достигнут конечный результат по
медицинскому стандарту:
- выздоровление - это полное исчезновение клинико -
лабораторных проявлений острого (хронического) заболевания;
- ремиссия - это этап течения хронического заболевания,
характеризующийся временным ослаблением или исчезновением его
проявлений;
- улучшение - явная положительная динамика клинических и
лабораторно - инструментальных данных;
- без перемен - отсутствие динамики в течение основного
заболевания или в случаях прогрессирования, безусловно,
неизлечимых болезней, когда, ввиду особо тяжелого характера их
течения, даже полное выполнение медицинских технологий не
позволяет достигнуть стабилизации процесса.
Код 2 (несвоевременная) выписка:
- не достигнут конечный результат по медицинскому стандарту
или ухудшение - в случае отрицательной динамики основного
заболевания или развития его осложнений.
При необоснованной длительности пребывания пациента в
стационаре и без документального подтверждения фактов реализации
медицинских услуг - вписать число дней.
Графа 3. Оценка набора диагностических мероприятий согласно
медицинского стандарта (ОНДМ).
Код 2 - не выполнены исследования - указать причину:
- дефицит ресурсов кадров, отсутствие аппаратуры, дефект
обследования догоспитального этапа;
- перевод в другое отделение, другое медицинское учреждение,
на амбулаторный этап лечения, преждевременная выписка, смерть,
т.е., когда было реально невозможно выполнить обязательные по
стандарту исследования, необходимые для постановки правильного,
своевременного, обоснованного диагноза и выбора адекватной тактики
лечения.
Графа 4. Оценка набора лечебно - оздоровительных мероприятий
согласно медицинского стандарта (ОНЛМ).
Код 4.1. (весь объем) ставится в случае соответствия стандарту
лечения данной нозологии в соответствии с принципами клинической
фармакотерапии.
Код 4.2. (незначительные упущения) ставится тогда, когда
невыполнение этих лечебных мероприятий не повлияло на достижение
критериев качества медицинского стандарта.
Код 4.3. медикаментозное лечение без базовой терапии.
Код 4.4. (неполный объем) ставится в случае невыполнения
необходимого курса патогенетического лечения (в соответствии с
правилами клинической фармакотерапии), требующегося для достижения
критериев качества медицинского стандарта по основному
заболеванию.
Код 4.5. ставится в случае невыполнения стандарта лечения, при
отсутствии листа назначения или отсутствие отметок о выполнении
назначенного лечения.
Графа 5. Оценка выполнения стандарта качества согласно
медицинского стандарта (ОК).
Код 5.1. (достигнуты) в случае достижения критериев качества в
соответствии с медицинским стандартом с обязательным отражением
этого факта в истории болезни.
Коды 5.2. - 5.5. - ставятся в случае недостижения или
частичного достижения критериев качества.
Графа 6. Оценка диагноза согласно медицинского стандарта,
МКБ-9 (ОД).
Код 6.1. (развернутый, полный диагноз) в диагнозе отражены
степень тяжести, форма, стадия, функция и другие структурные
элементы общепринятой классификации основного заболевания.
Коды 6.2. - 6.4. - когда нарушены положения кода 1 данной
графы.
Код 6.5. - когда диагноз не соответствует объективным данным и
диагностическим критериям.
Графы 7, 8 заполняются в соответствии с кодами, указанными
справа.
Графа 9 указывается основной диагноз и код МЭС эксперта. Если
диагноз в реестре, в истории болезни и эксперта совпадают, можно
написать "тот же". Основным заболеванием считается то заболевание,
которое послужило поводом для обоснованной госпитализации, либо по
отношению к которому были произведены основные затраты по
диагностике и лечению ("страховая кодировка диагноза").
Экспертом может изменяться диагноз в следующих случаях:
- необоснованного завышения тяжести заболевания без
достоверного отражения этого в медицинской документации;
- другие случаи необоснованного отнесения заболевания к более
дорогостоящему без объективного подтверждения этого в
документации;
- случаи предъявления к оплате нелицензированных технологий
при плановой госпитализации;
- дорогостоящие виды медицинской помощи при определенных
нозологиях, не входящих в Территориальную программу.
Графа 10 - УКЛ (эксперта).
Графа 11 - оценка качества ведения документации.
-----------------------------------------------
от 0 до 1,0
Раздел III. Экспертное заключение
Экспертное заключение является конечным результатом
медицинской экспертизы конкретного случая и должно состоять из
"медицинской" и "экономической частей".
Медицинская часть должна содержать мотивированную
идентификацию всех врачебных (технических) ошибок, допущенных при
заполнении медицинской документации и оказании медицинской помощи,
с обозначением полного спектра их последствий. В первую очередь
выделяются ошибки, послужившие непосредственной причиной
преждевременной смерти, стойкой и длительной временной утраты
трудоспособности или повлекшие ухудшение в состоянии пациента.
В экспертном заключении отражаются недостатки организации
лечебно - диагностического процесса, повлиявшие на качество
оказания медицинской помощи. При недостижении критериев качества
по данному медицинскому стандарту надо указать - какие из
критериев не были достигнуты.
В случае предъявления медицинскому учреждению финансовой
санкции указывается ее код (согласно приложения N 2) и
производится расчет этой санкции.
"Акт" обязательно должен быть подписан экспертом СМО, а также
заведующим отделения ЛПУ (или руководителем ЛПУ). В случае
финансовой санкции "Акт" подписывает экономист больницы.
Заключение по качеству оформления медицинской документации (в
расчет УКЛ не входит).
- не представлена медицинская документация - 0;
- представлена медицинская документация, но
нечитаемая - 0,25;
- медицинская документация оформлена не в соответствии с
требованиями нормативных документов (дневники, этапные экспертизы,
листы назначений, отсутствия направления на госпитализацию) - 0,5;
- незначительные упущения в оформлении медицинской
документации - 0,75;
- медицинская документация оформлена в соответствии с
нормативными документами - 1,0.
При оценке экспертом качества оформления медицинской
документации ниже 0,5 к ЛПУ применяется штрафная санкция по пункту
7 "Финансовые санкции" (приложение 2).
Приложение N 1
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА
ЛПУ __________________________ отделение _________________________
Дата экспертизы ____________ эксперт _____________________________
Ф.И.О.
I. Исходные данные пациента
1. Ф.И.О. пациента ___________________________ Возраст ___________
2. N истории болезни ___________ 3. N страхового полиса __________
4. Диагноз клинический - основного заболевания ___________________
__________________________________________________________________
5. Код МЭС основного заболевания _________________________________
6. Процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце _____________
7. Стоимость лечения: - по реестру (7 + 8 графы) _________________
- с учетом процента оплаты тарифа МЭС ______
8. Срок лечения: 8.1. План ___ 8.2. Факт по истории болезни ______
8.3. Факт по реестру _________ 9. УКЛ по договору (сертификату) __
II. Экспертиза
Анализ данных (подчеркнуть, вписать) выводы
1. Госпитализация: дата ____________________ 1. обоснованная
____________________________________________ 2. необоснованная
2. Выписка: дата ___________________________ 1. своевременная
____________________________________________ 2. несвоевременная
3. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ) 1. _________________
____________________________________________ от 0 до 1
____________________________________________ 2. не выполнены
исследования
3.1. полный объем - 1,0 ____________________
3.2. незначительные упущения - 0,75 ____________________
3.3. половинные исследования - 0,5 ____________________
3.4. малоинформ. исследования - 0,25 3. перевыполнены
исследования
3.5. обследов. не производилось - 0 ____________________
4. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ) _____ 1. _________________
____________________________________________ от 0 до 1
____________________________________________ 2. не выполнено
лечение:
4.1. полный объем - 1,0 ____________________
4.2. незначительные упущения - 0,75 ____________________
4.3. леч. меропр. не соотв. диагнозу - 0,5 ____________________
4.4. выполн. отдельные мероприятия - 0,25 3. полипрогмазия ___
4.5. лечебно - оздоровит. мероприятия ____________________
не выполнены - 0 ____________________
5. Выполнение стандарта по критерию 1. _________________
качества (ОК) ______________________________ ____________________
____________________________________________ от 0 до 1
____________________________________________ 2. нет нормализации
5.1. достигнуты - 1,0 ____________________
5.2. не достигнуто незначит. - 0,75 ____________________
5.3. достигнуты наполовину - 0,5 ____________________
5.4. выписан преждевременно, заболевание ____________________
прогрессирует - 0,25 ____________________
5.5. не достигнуты - 0 ____________________
6. Оценка диагноза (ОД) ___________________ 1. _________________
6.1. развернутый, полный - 1,0 от 0 до 1
6.2. не указан один из элементов диагноза
(недостаточ. и т.д.) - 0,75
6.3. неполный - 0,5
6.4. не соответствует МКБ-9 (10), МЭСу,
диагноз поставлен поздно - 0,25
6.5. не соответ. клинико - диагностическим
данным - 0
7. Наличие осложнений в течение 1. есть
заболевания 2. нет
8. Осложнения обусловлены:
8.1. наличием отягощающих факторов: возраст, аллергия,
сопутствующие заболевания)
8.2. неквалифицированной диагностикой
8.3. неквалифицированным лечением
8.4. нарушением санэпидемрежима работы подразделений, служб.
администрации
9. Диагноз основной и код МЭС эксперта ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. УКЛ (эксперта) ______________________
от 0 до 1
11. Оценка качества оформления документации ______________________
согласно Положения о системе вневедомственного контроля качества
медицинской помощи.
III. Заключение и предложения эксперта _______________________
краткий перечень
__________________________________________________________________
недостатков в диагностике, лечении больного и в оформлении
__________________________________________________________________
медицинских документов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Финансовые санкции (приложение 2)
-----T-------------------------------T-------------T-------------¬
¦Код ¦ Финансовая санкция согласно ¦ Расчет ¦ Расчет ¦
¦ ¦ Положения о системе ¦ финансовой ¦ финансовой ¦
¦ ¦ вневедомствен. контроля ¦ санкции СМО,¦ санкции ¦
¦ ¦ качества мед. помощи ¦ филиала ¦ УТФОМС ¦
+----+-------------------------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦Несоблюдение договора по УКЛ ¦ ¦ ¦
+----+-------------------------------+-------------+-------------+
¦ 2 ¦За завышение стоимости лечения,¦ ¦ ¦
¦ ¦несоответствие кода нозологии ¦ ¦ ¦
+----+-------------------------------+-------------+-------------+
¦ 3 ¦За необоснованную ¦ ¦ ¦
¦ ¦госпитализацию. Превышение дней¦ ¦ ¦
¦ ¦госпитализации при достижении ¦ ¦ ¦
¦ ¦клинического результата ¦ ¦ ¦
+----+-------------------------------+-------------+-------------+
¦ 4 ¦Нарушения в оформлении реестров¦ ¦ ¦
+----+-------------------------------+-------------+-------------+
¦5-17¦Прочие - указать конкретно ¦ ¦ ¦
¦ ¦пункт в соответствии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦Положением о ККМП ¦ ¦ ¦
L----+-------------------------------+-------------+--------------
Эксперт СМО, УТФОМС, филиала _________ _______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
Заведующий отделением _________ _______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
Экономист ЛПУ _________ _______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
Врач-организатор филиала УТФОМС _________ _______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
Экономист филиала УТФОМС _________ _______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
Приложение N 2
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
ФИНАНСОВЫЕ САНКЦИИ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ К ЛПУ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕННЫХ ЭКСПЕРТИЗ
На ЛПУ после проведения экспертизы могут быть наложены, с
учетом процента оплаты стоимости лечения, следующие финансовые
санкции:
1. За уровень качества лечения (УКЛ) выше 0,51, но не ниже
установленного Договором с лечебно - профилактическим учреждением:
- сумма штрафа по отдельному пациенту:
СШ = стоимость лечения х К х (УКЛд - УКЛэ), где
СШ - сумма штрафа;
К - процент финансирования;
УКЛд - по Договору;
УКЛэ - эксперта;
- сумма штрафа по отделению определяется при условии не менее
30 процентов экспертиз от законченных случаев госпитализации:
СШ = П х К х (УКЛд - УКЛэ), где
П - сумма финансирования за экспертируемый период по
отделению;
К - процент финансирования;
УКЛд - по Договору;
УКЛэ - по отделению эксперта.
2. За необоснованное завышение степени сложности курации и
операции, при несоответствии кода МЭС в сторону завышения на
основе экспертизы медицинских документов (в отдельных случаях -
осмотра больных) - 100 процентов разницы между оплаченной
стоимостью лечения и стоимостью лечения, подлежащей оплате.
3. За госпитализацию при отсутствии показаний к стационарному
лечению - 50 процентов от оплаченной стоимости лечения. При
превышении дней пребывания в стационаре при отсутствии показаний -
100 процентов суммы выплат за эти дни (исходя из стоимости
койко/дня по данной нозологии).
4. За несвоевременное и (или) недостоверное заполнение
отчетных форм и реестров в размере 5 процентов от финансовых
средств, поступивших в ЛПУ за отчетный период. При выявлении
несоответствия фактического койко/дня по истории болезни и в
реестре - 100 процентов оплаченной стоимости разницы койко/дней.
5. За использование для оказания медицинской помощи
медикаментов, инструментария пациентов - в размере 100 процентов в
сумме выплат за медикаменты по оплаченной стоимости лечения, за
исключением случаев использования медикаментов пациента по
экстренным медицинским показаниям, при этом за отсутствие запаса
жизненно - важных медикаментов финансовая санкция в размере - 5
процентов от финансовых средств, поступивших в ЛПУ за отчетный
период.
6. За взимание платы за медицинские услуги, предусмотренные
Территориальной программой ОМС - 100 процентов оплаченной
стоимости лечения.
7. ЛПУ с уровнем качества лечения, равным 0,5 и меньше, Фондом
ОМС не финансируются по статьям затрат за оказанную стационарную
медицинскую помощь. Ранее выплаченные суммы снимаются с ЛПУ после
проведения медицинской экспертизы.
8. За нарушение договорных обязательств по целевому
использованию средств обязательного медицинского страхования, при
использовании их не по назначению - возврат 100 процентов средств,
использованных не по назначению.
9. За отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт
оказания медицинской услуги, - 100 процентов оплаченной стоимости
лечения. При оценке качества оформления медицинской документации
экспертом ниже 0,5 - 50 процентов стоимости оплаченного лечения
(согласно Положения по вневедомственному контролю качества
медицинской помощи).
11. За осложнения, возникшие при первичной госпитализации в
результате неквалифицированной диагностики и неквалифицированного
лечения, - 50 процентов стоимости оплаченного лечения.
12. За повторную госпитализацию больных из-за осложнений, не
распознанных в период первичной госпитализации, - 50 процентов
стоимости оплаченного лечения.
13. За летальный исход при предотвратимости случая - 100
процентов стоимости оплаченного лечения.
14. За расхождение клинического и патологоанатомического
диагноза, повлиявшего на исход лечения больного, - 50 процентов
стоимости оплаченного лечения.
15. За эпидемиологически подтвержденные внутрибольничные
заболевания: вирусным гепатитом, сальмонеллезом, острыми кишечными
заболеваниями, педикулезом, чесоткой, гнойно - септическими
осложнениями (по заключению СЭС) - 50 процентов оплаченного
лечения вспышечного заболевания из средств ЛПУ, где произошло
заражение.
16. За заполнение реестра N 2 при наличии МЭС по данной
нозологии 100 процентов разницы оплаченной стоимости лечения по
реестрам.
17. Отказ со стороны администрации ЛПУ в проведении экспертизы
врачу - эксперту, экономисту - эксперту, эксперту - провизору - 10
процентов месячного объема финансирования за анализируемый период.
Приложение N 3
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОЧНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАРЕ,
НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ЛЕЧЕНИИ
Очная экспертиза в процессе оказания медицинской помощи
конкретному застрахованному проводится врачами - экспертами по
обращениям застрахованных и при плановых проверках СМО, УТФОМС и
филиалами Фонда, отделениями клинико - экспертной работы 1 РКБ и
детской республиканской клинической больницы.
Основной задачей очной экспертизы является оценка качества и
условий оказания медицинской помощи в процессе реализации
медицинских услуг с учетом удовлетворенности пациента.
Эксперт проводит осмотр пациента совместно с лечащим врачом
(и) или заведующим отделением, изучает его медицинскую
документацию, условия пребывания. При очной экспертизе заполняется
"Акт экспертной оценки лечения пациента", если пациент находится в
отделении не менее половины срока, предусмотренного медицинским
стандартом основного заболевания.
В медицинской части экспертного заключения Акта очной
экспертизы, в процессе реализации медицинских услуг должны
отражаться недостатки лечебно - диагностического процесса,
подлежащие коррекции до конца срока госпитализации. Эксперт
обосновывает свои рекомендации по устранению этих недостатков. В
этой же части отмечается факт соблюдения (или несоблюдения)
условий, в которых реализуется Территориальная программа.
При очной экспертизе в процессе реализации медицинских услуг
отражается факт приобретения пациентом лекарственных средств и
товаров медицинского назначения только в случае наличия документов
(товарный чек из аптеки), подтверждающие это.
При очной экспертизе пациента, который находится в стационаре
менее половины срока, предусмотренного по МЭС, заполняется "Акт
освидетельствования застрахованного" (приложение N 3а). Уровень
качества лечения в данном случае не подсчитывается.
Приложение N 3а
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
АКТ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО
заполняется при лечении в стационаре менее половины срока,
предусмотренного по МЭС
Ф.И.О. пациента ________________________ ЛПУ, отделение __________
Ф.И.О. врача - эксперта ________________ Дата экспертизы _________
Пребывание в стационаре: _________________________________________
(указать кол. дней) (нормативная деятельность)
Экспертиза
----T------------------------------T-----------------------------¬
¦ 1.¦Пациент застрахован: ¦1) по OMC, N страхового ¦
¦ ¦ ¦полиса, название СМО ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 2.¦Госпитализация ¦плановая ¦
¦ ¦ ¦экстренная ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 3.¦Осмотр дежурным врачом с ¦ ¦
¦ ¦момента поступления в течение:¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 4.¦Обследование начато в течение:¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 5.¦Обследование, необходимое для ¦ ¦
¦ ¦подтверждения диагноза, ¦ ¦
¦ ¦проведено в течение и объеме: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 6.¦Лечение начато в течение: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 7.¦Лечение проводится согласно ¦ ¦
¦ ¦медицинского стандарта: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 8.¦За весь период в стационаре ¦обследования: _______________¦
¦ ¦не выполнены ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦лечение: ____________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 9.¦Оценка пациентом условий ¦плохие ______________________¦
¦ ¦пребывания в стационаре: (если¦_____________________________¦
¦ ¦оценен критерием "плохо", ¦_____________________________¦
¦ ¦необходимо конкретизировать) ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦удовлетворительные ¦
¦ ¦ ¦хорошие ¦
¦ ¦ ¦отличные ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦10.¦Оценка пациентом результата ¦плохой ______________________¦
¦ ¦лечения (если оценен критерием¦_____________________________¦
¦ ¦"плохо", необходимо ¦_____________________________¦
¦ ¦конкретизировать) ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦удовлетворительный ¦
¦ ¦ ¦хороший ¦
¦ ¦ ¦отличный ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦11.¦Отзывы пациента о лечащем ¦ ¦
¦ ¦враче: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦12.¦Пациент дополнительно ¦а) обследование _____________¦
¦ ¦оплачивал: ¦ (указать какое)¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦б) лечение __________________¦
¦ ¦ ¦ (указать какое) ¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦в) консультации _____________¦
¦ ¦ ¦ (указать какие)¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦13.¦Пожелания пациента: ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________¦
L---+------------------------------+------------------------------
Заключение эксперта:
Отметить по возможности причины выявленных недостатков,
указать их реальные последствия и по возможности меры их
устранения.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эксперт (СМО, УТФОМС филиала) __________________________
Зав. отделением ________________________________________
Приложение N 4
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
МЕТОДИКА РАСЧЕТА
УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ) ПАЦИЕНТА
1. Оценка набора диагностических мероприятий согласно
медицинских стандартов (ОНДМ)
- диагностическое обследование не проводилось (указать
причину) - 0;
- выполнены малоинформативные обследования - 0,25;
- обследование проведено наполовину, не вовремя, некачественно
собран анамнез (не уточнено течение болезни, эффективность
предшествующего и хирургического лечения, причины ухудшения
состояния, отсутствие трудового анамнеза, нет четких сведений о
сроках временной нетрудоспособности) - 0,5;
- обследование проведено с некоторыми упущениями (не проведены
необходимые дополнительные обследования, консультации для
уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены
сроки обследования пациента) - 0,75;
- обследование проведено согласно медицинского стандарта -
1,0.
2. Оценка диагноза согласно медицинских стандартов,
МКБ-9 (ОД):
- несоответствие поставленного диагноза клинико -
диагностическим данным - 0;
- диагноз не соответствует МКБ-9 (10) медико - экономическому
стандарту, диагноз поставлен поздно (не в установленные сроки) -
0,25;
- диагноз неполный, неразвернутый, т.е. не отражены стадия,
фаза, локализация, функция, осложнения - 0,5;
- в развернутом клиническом диагнозе не указан элемент полного
диагноза, один из элементов, не указаны степени недостаточности
кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности - 0,75;
- поставлен развернутый клинический диагноз основного и
сопутствующего заболевания, выполнены все требования оформления
медицинских документов - 1,0.
3. Оценка набора лечебно - оздоровительных мероприятий
согласно медицинского стандарта (ОНЛМ):
- лечебно - оздоровительные мероприятия практически не
проводились (указать причину) - 0;
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры манипуляции,
мероприятия, назначение медикаментов без показаний, без указания
дозы - 0,25;
- лечебные, реабилитационные мероприятия не соответствуют
диагнозу или отсутствуют - 0,5;
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены почти
полностью, имеются некоторые упущения, не ведущие к осложнениям и
удлинению сроков лечения - 0,75;
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены в
соответствии с медицинскими стандартами - 1,0.
4. Оценка стандарта по критерию качества (ОК)
- ожидаемые результаты лечебно - профилактического процесса и
реабилитации, заложенные в медицинском стандарте, отсутствуют,
возникло осложнение или инвалидность, которые могли быть
предотвратимы - 0;
- пациент выписан преждевременно, имеются условия для
прогрессирования заболевания и возникновения осложнений,
трудоспособность не восстановлена - 0,25;
- незначительные улучшения здоровья при выраженных отклонениях
результатов параклинических исследований от нормативных значений -
0,5;
- достигнуты ожидаемые результаты лечебно - оздоровительного
процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения
результатов параклинических исследований от нормативных
показателей - 0,75;
- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации
полностью соответствуют ожидаемым и заложенным в медицинский
стандарт - 1,0.
Значение УКЛ по разделам оценок (1 + 2 + 3 + 4)
Значения УКЛ = -----------------------------------------------
4
Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки конечного результата
в следующих случаях (расчет на три показателя):
- при отказе больного от стационарного лечения после
нескольких дней госпитализации;
- при переводе больного в специализированные лечебно -
профилактические учреждения для дальнейшего лечения;
- при летальном исходе (при непредотвратимости летального
исхода);
- когда родители забирают детей из стационара до окончания
лечения.
Приложение N 5
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
и Федерального фонда ОМС
от 24 октября 1996 г. N 363/77
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Общие положения
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским
образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не
менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и
социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по
экспертизе.
Эксперт является сотрудником страховой медицинской организации
и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно -
правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе
экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в
Российской Федерации и настоящим Положением.
Назначение и увольнение эксперта производится в установленном
порядке.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ,
подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Основной задачей эксперта является организация контроля и
оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при
возникновении экспертного случая в соответствии с условиями
договора медицинского страхования.
2. Организация работы эксперта
В соответствии с задачами и порядком проведения
вневедомственного контроля качества медицинской помощи на
территории субъекта Российской Федерации основными функциями
эксперта являются:
2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи
застрахованным, в том числе:
- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками
в проведении медицинских мероприятий;
- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и
культуру оказания медицинской помощи;
- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских
услуг территориальным медико - экономическим стандартам или
включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную
программу ОМС;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской
помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями,
учреждениями.
2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в
соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и
задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством
лечебно - профилактического учреждения.
2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту
для проведения дополнительной экспертизы.
2.4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной
медицинской экспертизы.
2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с
результатами медицинской экспертизы.
2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений
руководству страховой медицинской организации по применению
штрафных санкций к медицинскому учреждению.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
3.1. Эксперт имеет право:
- обосновывать необходимость проведения дополнительной
экспертизы;
- требовать в установленном порядке проведения ведомственной
медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании
медицинской помощи застрахованным;
- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы,
принимать участие в подготовке общего заключения;
- вносить предложения компетентным органам по
совершенствованию организации и повышению качества медицинской
помощи населению;
- пользоваться необходимой медицинской документацией во время
проведения медицинской экспертизы;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
3.2. Эксперт обязан:
- организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль
экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами
на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории,
доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;
- представлять используемую методику экспертизы качества
медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять
порядок ее применения и условия использования результатов;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями,
утвержденными Положением о системе экспертизы качества медицинской
помощи территории;
- согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с
администрацией медицинского учреждения;
- представлять для получения согласительной подписи со стороны
администрации медицинского учреждения "Акты экспертного контроля"
по результатам оценки качества медицинской помощи;
- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных
санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в
оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в
профессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд
обязательного медицинского страхования и орган управления
здравоохранением территории;
- информировать территориальную лицензионно - аккредитационную
комиссию о выявленных нарушениях, связанных с выполнением
медицинским учреждением лицензированных видов медицинской
деятельности;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную
тайну и ставших ему известными при проведении медицинской
экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных
законом случаев.
3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за
организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих
полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными
актами.
Приложение N 6
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
и Федерального фонда ОМС
от 24 октября 1996 г. N 363/77
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ
1. Общие положения
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским
образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и
имеющий стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную
категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по
экспертизе.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской
помощи на основании договора с организациями и учреждениями,
имеющими право на осуществление экспертной деятельности по
избранной специальности.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно -
правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе
экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в
Российской Федерации и настоящим Положением.
Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются на
уровне субъекта Российской Федерации в установленном порядке.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь
удостоверение с указанием срока его действия и предписание на
проведение экспертизы.
Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора
медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских
услуг установленным стандартам и условиям договора.
2. Организация работы эксперта
Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими
право на осуществление экспертной деятельности, на договорной
основе.
Время работы эксперта по договору согласуется организацией,
заключившей договор с экспертом, с руководителем учреждения по
основному месту работы эксперта.
При необходимости на время проведения экспертизы эксперт
освобождается от основной работы приказом руководителя учреждения
по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению
экспертизы.
Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным
предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением
единых принципов и технологий вневедомственного контроля качества
медицинской помощи, принятых на территории субъекта Российской
Федерации.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной
медицинской специальности в пределах компетенции, определенной
сертификатом специалиста.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с
другими экспертами по договору с руководителями страховых
медицинских организаций.
Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских
учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных
отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда
пациентом является его родственник или больной, в лечении которого
эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт представляет "Акт
экспертного контроля" в срок согласно договору.
Лечебно - профилактическое учреждение обязано обеспечить
эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения,
связанное с исполнением условий договора.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу на местах в соответствии с
установленным порядком и условиями договора;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки
экспертного случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не
мотивируя причину отказа;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с
уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего
отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов
для рассмотрения их дополнительной экспертизой;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение,
отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля
качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной
экспертизы;
- вносить предложения в компетентные органы по улучшению
организации, по повышению качества медицинской помощи;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в
случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни
пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Эксперт обязан:
- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного
представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;
- давать компетентную и объективную оценку качества
медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а
в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе
других экспертов;
- обсуждать с лечащим врачом и руководителем учреждения
здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества
оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и
учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин,
вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего
качества;
- готовить по результатам экспертизы соответствующее
заключение, оформлять результаты проверки актом установленной
формы и предоставлять экземпляр акта руководителю учреждения
здравоохранения по окончании проверки;
- отчитываться руководителю направляющей организации о
результатах работы с представлением акта экспертного контроля.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в
пределах своих полномочий и компетенции за качество и
объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным
требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана
сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, и орган,
выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности,
для решения вопроса о возможности продолжения им этой
деятельности.
|
