МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 16 апреля 1999 г. N 96
Во исполнение приказа Минздрава Российской Федерации ФФОМС от
24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению РФ" в Удмуртской Республике
проводится соответствующая работа по систематическому проведению
ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской
помощи.
Однако, как свидетельствуют материалы проводимых экспертиз,
обращения граждан в Министерство здравоохранения Удмуртской
Республики и органы управления здравоохранением, а также в
страховые организации и правоохранительные органы руководители
многих лечебно - профилактических учреждений снизили контроль за
организацией лечебно - диагностического процесса, особенно в части
проведения анализа причин летальности в отделениях и смертности
больных на дому.
Не выполняется решение коллегии Минздрава Удмуртской
Республики от 31.10.96 (протокол N 9) "О состоянии
патологоанатомической службы в Удмуртской Республике", остается
низким процент вскрытий умерших в стационаре. Так, по итогам 1998
года этот показатель составил 76 процентов, а в ряде лечебно -
профилактических учреждений значительно ниже: республиканский
клинический кардиологический диспансер - 27 процентов,
республиканская психиатрическая больница, МСЧ N 3 механического
завода и 3 городская больница г. Ижевска - 33 процента, в
Селтинской, Ярской и Завьяловской центральных районных больницах
вскрытие проведено от 30 процентов до 84 процентов случаев. При
этом расхождение диагнозов составляет от 0 процентов до 60 - 84
процентов в разных лечебно - профилактических учреждениях.
Продолжают иметь место случаи, когда главные врачи лечебно -
профилактических учреждений без должных к тому оснований разрешают
выдачу трупов без вскрытия. Практически не проводится причинный
анализ смертности на дому, хотя доля умерших больных вне
стационара составляет более 75 процентов.
Снижена активность заместителей главных врачей по лечебной
работе в части проведения клинико - анатомических конференций. В
течение 1998 года не проведено ни одной клинико - анатомической
конференции в Республиканской клинической психиатрической
больнице, в МСЧ N 14 и 3 городской больнице г. Ижевска, в Ярской
ЦРБ, по одной конференции в Республиканском клиническом
кардиологическом диспансере, 2 - в Республиканской больнице,
Завьяловской, Селтинской ЦРБ. Клинико - анатомические конференции
проводятся не на должном уровне. Не проявляет активности и
республиканское патологоанатомическое бюро. Следует отметить
положительный опыт проведения клинико - анатомических конференций
в терапевтической службе 1 Республиканской клинической больницы и
в педиатрической практике.
При проведении сплошной проверки качества заполнения врачебных
свидетельств (справок) о смерти в 1998 году выявлены
многочисленные серьезные нарушения в оформлении этих документов.
Все изложенное приводит к искажению статистической информации
о причинах смерти, не способствует росту профессионализма
клиницистов.
В целях совершенствования организации лечебно -
диагностического процесса в лечебно - профилактических учреждениях
республики утверждаю:
1. Положение о сопоставлении клинического и
патологоанатомического диагнозов (приложение N 1).
2. Положение о порядке проведения клинико - анатомических
конференций (КАК) (приложение N 2).
3. Положение о лечебно - контрольной комиссии (ЛКК)
(приложение N 3).
4. Положение о задачах и организации работы комиссии по
изучению летальных исходов (КИЛИ) (приложение N 4).
5. Положение о диагностике ятрогенных заболеваний (приложение
N 5).
Приказываю:
1. Начальникам управлений здравоохранения гг. Ижевска,
Глазова, Сарапула, заведующей отделом здравоохранения г.
Воткинска, главным врачам лечебно - профилактических учреждений:
1.1. Организовать работу в соответствии с утвержденными
положениями;
1.2. Довести данный приказ до всех врачей и других
заинтересованных лиц;
1.3. Об исполнении данного приказа докладывать ежегодно при
сдаче годовых отчетов.
2. Начальнику Республиканского патологоанатомического бюро,
главному патологоанатому республики В.З.Терехову и начальнику
Республиканского бюро судмедэкспертизы, главному судебно -
медицинскому эксперту республики В.И.Жихареву:
2.1. Вести учет и анализ всех случаев разбора летальности в
лечебно - профилактических учреждениях республики с представлением
ежегодно в Минздрав Удмуртской Республики информационного
бюллетеня.
2.2. Активизировать организационно - методическую и
практическую помощь лечебно - профилактическим учреждениям
республики.
2.3. Принимать активное участие в организации и проведении
клинико - анатомических конференций.
3. Начальнику лечебного отдела Минздрава Удмуртской Республики
Ромадановой Т.В., главным специалистам практиковать проведение
республиканских клинико - анатомических конференций по профилям с
привлечением ученых Ижевской государственной медицинской академии.
4. Контроль за исполнением данного приказа возложить на
заместителя министра Яковлева В.С.
Министр
С.Г.ШАДРИН
Приложение N 1
к приказу
Минздрава УР
от 16 апреля 1999 г. N 96
ПОЛОЖЕНИЕ
О СОПОСТАВЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗОВ В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ УР
1. Сопоставлению подлежат заключительный клинический и
патологоанатомический диагнозы у всех умерших, поступивших на
патологоанатомическое вскрытие. Сличению подлежит только
заключительный клинический диагноз, вынесенный на титульный лист
медицинской карты стационарного больного (в медицинской карте
амбулаторного больного - в заключении после посмертного эпикриза).
Остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской
документации, учитываются лишь при определении причин и категории
ошибки клинической диагностики.
2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие
разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное
заболевание, его осложнения, важнейшие сопутствующие заболевания.
3. На основании проведенного сопоставления диагнозов
устанавливается:
- совпадение или расхождение диагнозов по основному
(монокаузальному или комбинированному) заболеванию, при
расхождении диагнозов - категория и причины (в том числе
несвоевременная, поздняя диагностика основного заболевания)
расхождения;
- совпадение или расхождение по смертельному (важнейшему)
осложнению основного заболевания, причины расхождения диагнозов
смертельного осложнения;
- совпадение или расхождение диагнозов по важнейшим
сопутствующим заболеваниям, причины расхождения диагнозов по этой
рубрике.
4. В качестве основного заболевания выставляется
нозологическая единица (соответствующая определенной рубрике МКБ -
10), которая сама по себе или через тесно связанные с ней
осложнения привела больного к смерти. При этом подразумевается
обязательная расшифровка патологического процесса с использованием
данных клинического, лабораторного, гистологического,
бактериологического и др. исследований.
5. Выделяют монокаузальное (простое), бикаузальное и
мультикаузальное (комбинированное) основное заболевание:
5.1. Диагноз монокаузального основного заболевания представлен
единственной нозологической единицей (первоначальной причиной
смерти).
5.2. Диагноз би- или мультикаузального основного заболевания
(комбинированного) представлен двумя и более самостоятельными
нозологическими единицами, с которыми связано развитие
смертельного исхода. Входящие в его состав нозологические формы
могут комбинироваться в следующих вариантах:
5.2.1. конкурирующие заболевания - две и более нозологические
формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести
больного к смерти;
5.2.2. сочетанные (сочетающиеся) заболевания - две и более
нозологические формы, которые взятые в отдельности не являются в
данный момент смертельными, но, развиваясь одновременно, в
совокупности через общие осложнения, привели к смертельному
исходу;
5.2.3. основное и фоновое. Под фоновым заболеванием понимается
нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в
возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и
способствовала развитию смертельных осложнений.
6. Расхождением клинического и патологоанатомического
диагнозов считается несовпадение основного, а при комбинированном
основном заболевании - любого из конкурирующих, или фонового
заболевания, по нозологии, этиологии, локализации патологического
процесса, а также и случаи несвоевременной (поздней) диагностики.
7. Причины расхождения диагнозов делятся на две группы:
объективные и субъективные.
7.1. Объективные причины расхождения диагнозов:
7.1.1. кратковременное пребывание больного в стационаре (до
3-х суток, однако решается в зависимости от конкретного
заболевания и обстоятельств летального исхода);
7.1.2. тяжесть состояния больного (обследование больного
невозможно из-за риска летального исхода);
7.1.3. трудности диагностики (проведены все возможные и
необходимые исследования).
7.2. Субъективные (обусловленные дефектами диагностики)
причины расхождения диагнозов:
7.2.1. недостаточное обследование больного,
7.2.2. недоучет анамнестических данных,
7.2.3. недоучет клинических данных,
7.2.4. недоучет или переоценка лабораторных,
рентгенологических данных и других дополнительных методов
исследования,
7.2.5. недоучет или переоценка заключения консультанта,
7.2.6. неправильное построение и оформление заключительного
клинического диагноза.
Следует стремиться указать одну главную причину расхождения
диагнозов, так как понятие о сочетании нескольких причин
малоинформативно и затрудняет последующий статистический анализ.
Особое место занимает поздняя диагностика основного заболевания,
что также следует расценивать как расхождение диагнозов и выяснить
причину поздней диагностики заболевания.
8. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического
диагнозов устанавливается категория диагностической ошибки.
8.1. Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не
было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление
правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей.
8.2. Вторая категория расхождения диагнозов - в данном ЛПУ
правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано
в связи с объективными или субъективными причинами, при этом
ошибка диагностики существенно не повлияла на судьбу больного.
8.3. Третья категория расхождения диагнозов - неправильная
диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что
сыграло решающую роль в смертельном исходе.
9. Сопоставление клинического и патологоанатомического
диагнозов с анализом в случаях расхождения диагнозов причин и
категорий расхождения, а также с анализом совпадения или
расхождения диагнозов по смертельному осложнению, важнейшим
сопутствующим заболеваниям проводится коллегиально с участием
заведующего ПАО, лечащих врачей.
Окончательное суждение о категории расхождения диагнозов, его
причинах принадлежит КАК, ЛКК, КИЛИ. При этом обсуждению
подвергается диагноз не только клинический, но и
патологоанатомический, так как объективные и субъективные ошибки
диагностики могут быть и на уровне прозектуры.
Главный патологоанатом МЗ УР
В.З.ТЕРЕХОВ
Заведующий кафедрой
патологической анатомии ИГМА,
профессор, д.м.н.
В.Я.ГЛУМОВ
Приложение N 2
к приказу
Минздрава УР
от 16 апреля 1999 г. N 96
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО - ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
КОНФЕРЕНЦИЙ (КАК)
1. Основные задачи КАК:
1.1. Повышение квалификации врачей ЛПУ и улучшение качества
клинической диагностики и лечения больных путем совместного
обсуждения и анализа случаев летального исхода.
1.2. Выяснение причин и источников ошибок в диагностике и
лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков
организационного характера, своевременности госпитализации,
выявление недостатков в работе вспомогательных служб
(рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и
т.д.);
2. На КАК обсуждаются:
2.1. Все случаи расхождения клинического и
патологоанатомического диагнозов.
2.2. Все наблюдения, представляющие научно - практический
интерес.
2.3. Редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания.
2.4. Случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза
заболеваний.
2.5. Случаи смерти больных после хирургических,
диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех
больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям.
2.6. Острые инфекционные заболевания.
2.7. Случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики
заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.
3. На одной из конференций обсуждается доклад о работе за
предыдущий год заведующего ПАО (или врачей патологоанатомического
отделения РПАБ, курирующего данное ЛПУ), в котором должны быть
представлены сводные данные о больничной летальности и анализ
качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на
всех этапах лечения больного.
4. КАК должна установить категорию расхождения клинического и
патологоанатомического диагнозов, руководствуясь при этом
приложением N 1. Только 2 и 3 категории расхождений клинического и
патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение
к ЛПУ, где умер больной. 1 категория расхождений диагнозов
относится к тем ЛПУ, которые оказывали медицинскую помощь больному
в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в ЛПУ, в
котором умер больной. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов
должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный
персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном
учреждении, где умер больной.
5. Участие в работе КАК входит в функциональные обязанности
всех врачей данного ЛПУ.
6. КАК проводится по плану в рабочее время не реже одного раза
в месяц.
7. Ответственность за организацию и качество проведения КАК
несет главный врач данного ЛПУ. В крупных больницах, кроме
общебольничных конференций, должны проводиться КАК по группам
соответствующих профильных отделений.
8. Повестка очередной КАК доводится до сведения врачей ЛПУ не
позднее чем за 7 дней до конференции. Подготовка КАК
осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и
зав. ПАО (или врачом - патанатомом РПАБ, курирующим данное ЛПУ).
9. Для проведения КАК руководителем ЛПУ назначается два
сопредседателя (клиницист и зав. ПАО или зав. отделением РПАБ), а
также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей. При
наличии на базе данного ЛПУ лечебных кафедр, кафедры
патологической анатомии медицинской академии - их руководители
привлекаются к подготовке и проведению клинико -
патологоанатомических конференций. Для ведения протокола
конференции назначается секретарь из состава врачебного
коллектива. Целесообразно не превышать повестку конференции
обсуждением более чем двух наблюдений.
10. Клиническая часть обсуждаемого материала - докладывается
лечащими врачами и их доклад должен быть максимально четким,
информативным, заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты
из истории болезни могут зачитываться по их тексту только в виде
иллюстраций к докладу.
11. Патологоанатомические данные докладываются врачом -
патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
12. Оппонент, назначенный из числа наиболее квалифицированных
в данной проблеме врачей - клиницистов, представляет свое суждение
о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики,
адекватности лечения, качества медицинской документации. Затем
обсуждаются участниками конференции, в том числе врачами других
специальностей, принимавших участие в диагностике заболевания.
13. КАК завершается обобщающим выступлением сопредседателей
(или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного
обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение
качества лечебно - диагностического процесса и совершенствование
проведения последующих конференций.
14. По завершении заседания конференции ее протокол визируется
сопредседателями.
15. Руководство ЛПУ на основании материалов, выводов и
предложений КАК разрабатывает и осуществляет мероприятия по
предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в
организации и оказании медицинской помощи больным.
Главный патологоанатом МЗ УР
В.З.ТЕРЕХОВ
Заведующий кафедрой
патологической анатомии ИГМА,
профессор, д.м.н.
В.Я.ГЛУМОВ
Приложение N 3
к приказу
Минздрава УР
от 16 апреля 1999 г. N 96
ПОЛОЖЕНИЕ
О ЛЕЧЕБНО - КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ (ЛКК)
Лечебно - контрольные комиссии (ЛКК) организуются в составе
КЭК (клинико - экспертной комиссии) для осуществления
систематического контроля за качеством лечебно - диагностического
процесса. Руководителем ЛКК является заместитель главного врача по
медицинской части, секретарем - один из врачей ЛПУ.
На заседаниях ЛКК обсуждаются случаи дефектов лечебно -
диагностического процесса, требующих глубокого изучения с
привлечением консультантов из других ЛПУ и кафедр. На основании
рассмотрения ЛКК принимаются решения, имеющие рекомендательный
характер, но позволяющие администрации данного ЛПУ оперативно
решать вопросы организационного характера, направленные на
повышение качества лечебно - диагностического процесса, устранение
условий для повторения грубых дефектов, установленных на
заседаниях ЛКК.
Заседания ЛКК, в отличие от КАК, могут проводиться
незамедлительно по выявлению случая дефекта в лечебно -
диагностическом процессе, необязательно повлекшего за собой
летальный исход и не требующий присутствия подавляющего числа
врачей данного ЛПУ.
Объектами анализа на ЛКК преимущественно являются:
а) все случаи летальных исходов, причиной которых явились
ошибки при жизненной диагностики, по третьей категории расхождения
диагнозов;
б) ятрогенные осложнения 1-й и 2-й категорий;
в) грубые лечебно - диагностические ошибки при ургентной
патологии;
г) своевременно не диагностированные инфекционные заболевания;
д) спорные ситуации, оставшиеся не решенными на КИЛИ;
е) конфликтные вопросы, жалобы, требующие экспертного решения.
День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка
заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим
анализу, устанавливается председателем (начмедом) ЛКК.
Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянных
и приглашенных участников разбора о времени проведения заседания
ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам всю документацию,
необходимую для разбора.
Рецензент представляет свое заключение об анализируемом
материале в письменном виде.
Рецензентом на ЛКК может являться врач - клиницист данного
ЛПУ, сотрудник кафедры медицинской академии, базирующейся в данном
ЛПУ.
На заседании ЛКК клиническую часть анализируемого наблюдения
докладывает лечащий врач, патологоанатомическую - врач -
патологоанатом, далее проводится обсуждение представленных
материалов.
Основные положения всех выступлений фиксируются секретарем ЛКК
в специальном журнале (протоколе).
Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения предлагает для
утверждения проект решения.
Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного
персонала ЛПУ на врачебной конференции.
Главный патологоанатом МЗ УР
В.З.ТЕРЕХОВ
Заведующий кафедрой
патологической анатомии ИГМА,
профессор, д.м.н.
В.Я.ГЛУМОВ
Приложение N 4
к приказу
Минздрава УР
от 16 апреля 1999 г. N 96
ПОЛОЖЕНИЕ
О ЗАДАЧАХ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОМИССИЙ
ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)
Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) создаются в ЛПУ
и являются коллегиальным органом контроля качества лечебно -
диагностического процесса на основе материалов, полученных при
анализе летальных исходов.
Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач
ЛПУ, ежегодным приказом которого определяется состав комиссии. В
состав КИЛИ входят заведующие отделениями данного ЛПУ, участие
которых в работе КИЛИ обязательно.
Председателем комиссии назначается заместитель главного врача
по лечебной части, постоянным секретарем КИЛИ - врач - клиницист.
Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час
работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия
главного врача или его заместителя по лечебной части.
Периодичность работы КИЛИ определяется объемом анализируемого
материала, но не реже одного раза в квартал.
На заседаниях КИЛИ рассматриваются все случаи летальных
исходов в ЛПУ, вскрытые патологоанатомами и судебно - медицинскими
экспертами, а также медицинские карты стационарных больных, где по
распоряжению администрации больницы патологоанатомическое
исследование не проводилось. При этом анализируется качество
лечебно - диагностического процесса, ведение медицинской
документации, оправданность отмены патологоанатомического
вскрытия.
В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:
а) соответствие заключительного клинического диагноза
диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно -
медицинским исследованием;
б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ
своевременности их установления, адекватность проводившегося
лечения, качество ведения медицинской документации;
в) при расхождении клинического и патологоанатомического
диагнозов выясняются причины несовпадения, категория расхождения.
В ЛПУ догоспитального типа (поликлиники, амбулатории и т.п.)
на заседаниях КИЛИ анализируются все случаи летальных исходов
больных на территории, обслуживаемой данным догоспитальным ЛПУ
(вне зависимости от того проводилось или нет патологоанатомическое
или судебно - медицинское исследование трупа), все летальные
исходы в стационарах (если в данное догоспитальное ЛПУ поступила
информация о допущенных в нем дефектах лечебно - профилактического
процесса).
Задачей анализа, проводимого при смерти больного дома,
является:
а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти,
выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о
смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной
карте умершего больного;
б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти,
выданного данным ЛПУ, действующим положениям;
в) качество оформления поликлинической медицинской
документации, в том числе направления умершего больного на
патологоанатомическое или судебно - медицинское исследование;
г) дефекты лечебно - диагностического процесса, выявленные
патологоанатомическим или судебно - медицинским исследованием:
своевременность и достоверность прижизненной диагностики,
адекватность лечения, проводившегося врачами данного
догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на
госпитализацию.
На заседании КИЛИ патологоанатом информирует комиссию об
особенностях данного наблюдения, дефектах ведения больного и
медицинской документации. При наличии ошибок прижизненной
диагностики, ее несвоевременности излагает свою точку зрения на
причины диагностической ошибки, ее категорию. При несовпадении
точек зрения лечащего врача и патологоанатома материалы разбора
данного случая передаются для рассмотрения на очередной ЛКК или
КАК.
На заседании комиссии принимается решение о рассмотрении
конкретных случаев летальности для разбора на КАК.
Все случаи диагностических ошибок отнесенных к третьей
категории, все случаи ятрогенных осложнений, опасных для жизни,
после их обсуждения на КИЛИ передаются в ЛКК.
Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального
исхода вклеивается секретарем комиссии в историю болезни,
аналогичное резюме фиксируется в журнале.
Председатель комиссии представляет администрации ЛПУ в
письменном виде краткий отчет о каждом заседании КИЛИ для принятия
необходимых мер. На КИЛИ ее председатель информирует членов
комиссии о мерах, принятых в ЛПУ по материалам предыдущих
комиссий.
Главный патологоанатом МЗ УР
В.З.ТЕРЕХОВ
Заведующий кафедрой
патологической анатомии ИГМА,
профессор, д.м.н.
В.Я.ГЛУМОВ
Приложение N 5
к приказу
Минздрава УР
от 16 апреля 1999 г. N 96
ПОЛОЖЕНИЕ
О ДИАГНОСТИКЕ ЯТРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Особый раздел представляют случаи смертельных исходов и
тяжелых осложнений, связанных с диагностическими и врачебными
вмешательствами, обозначаемые как ятрогении.
Ятрогенная патология должна отражаться в диагнозах в
соответствии с рекомендациями МКБ и нормативными документами МЗ
РФ.
Клинико - морфологический анализ, диагностика ятрогенной
патологии ответственна, сложна, нередко требует не только
медицинской, но и юридической оценки. Это определяет необходимость
тщательного совместного обсуждения клиницистами и патоморфологами
каждого случая ятрогении в рамках КАК, ЛКК, КИЛИ. Ятрогенные
заболевания - патологические процессы, состояния, необычные
реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским
воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения
диагностических или профилактических процедур.
Целесообразно выделение трех категорий ятрогении в зависимости
от их значения в течении заболевания, его исходов, места в
патогенезе.
Ятрогении 1 категории - это патологические процессы, необычные
смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными,
ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся
непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и
гемолитические шоки, инструментальные перфорации полых органов или
крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения,
обусловленные кровотечениями, воздушные эмболии при
инструментальном воздействии, катетеризационные сепсисы,
достоверно установленные наркозные смерти и т.п.).
Ятрогении 1 категории в соответствии с классификацией причин
смерти ВОЗ должны трактоваться как основное заболевание
(первоначальная причина смерти). Патологические процессы, по
поводу которых было предпринято медицинское воздействие,
приводятся в диагнозах в виде одного из вариантов комбинированного
или сопутствующего заболевания.
Ятрогении 2 категории - это патологические процессы, реакции,
осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по
обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении 2
категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений,
связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного
больного (тяжелые, нередко смертельные осложнения, обусловленные
высоким хирургическим риском или технической сложностью
инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой
сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения,
иммунодефицит и т.п.).
Ятрогении 3 категории - это патологические процессы, реакции,
осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием
или его осложнениями и не играющие существенной роли в общей
оценке случая. В диагнозе ятрогении 3 категории занимают место
сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы,
лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.п.).
Исходя из профиля ятрогении и задач статистической обработки
материала, можно руководствоваться рубрификацией ятрогений проф.
В.В.Некачалова (1990 г.):
1. Медикаментозные.
2. Инструментально - диагностические.
3. Хирургические.
4. Наркозно - анестезиологические.
5. Связанные с неисправностью технических средств.
6. Трансфузионно - инфузионные.
7. Септические.
8. Лучевые.
9. Реанимационные.
10. Профилактические.
11. Информационные.
12. Прочие.
Отмена вскрытий при ятрогениях не допускается.
Ятрогенные заболевания, особенно при 1 и 2 категориях,
обязательно рассматриваются на КАК, ЛКК, КИЛИ, где устанавливается
причина возникновения ятрогении и подтверждается ее категория, при
необходимости принимаются рекомендации руководителю ЛПУ о
направлении материалов внутриведомственной проверки в прокуратуру.
Главный патологоанатом МЗ УР
В.З.ТЕРЕХОВ
Заведующий кафедрой
патологической анатомии ИГМА,
профессор, д.м.н.
В.Я.ГЛУМОВ
|
