МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
N 171
УДМУРТСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N 75
ПРИКАЗ
от 12 июля 1999 года
О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЯ В ПОЛОЖЕНИЕ О СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ОМС
НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В целях обеспечения прав граждан на получение медицинской
помощи надлежащего качества, гарантированного Территориальной
программой ОМС в амбулаторно - поликлинических учреждениях, а
также контроля за рациональным использованием ресурсов
здравоохранения приказываем:
1. Утвердить "Порядок проведения экспертизы качества
медицинской помощи, оказанной в амбулаторно - поликлинических
учреждениях" (прилагается), дополнительно внесенный п. 6 в
Положение о системе вневедомственного контроля качества
медицинской помощи на территории Удмуртской Республики,
утвержденное приказом МЗ УР и УТФОМС от 07.08.97 г. N 182/59 и
Правлением УТФОМС (протокол N 3 от 05.06.97 г.).
2. Министерству здравоохранения УР и Удмуртскому
территориальному фонду ОМС:
2.1. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи,
оказанной в амбулаторно - поликлинических учреждениях, ввести в
список врачей - экспертов высококвалифицированных врачей, врачей -
специалистов, работающих в амбулаторно - поликлинических
учреждениях республики.
2.2. Провести совместно с экспертными отделами 1 РКБ и РДКБ
семинар для вновь введенных в список врачей - специалистов по
порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи,
оказываемой в амбулаторно - поликлинических учреждениях.
2.3. При составлении плана - графика проведения медицинских
экспертиз для страховых медицинских организаций и филиалов Фонда
предусмотреть со II полугодия 1999 года проведение экспертизы
амбулаторно - поликлинической медицинской помощи.
2.4. Довести данный приказ до ЛПУ, СМО и филиалов Фонда.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя
министра здравоохранения УР Яковлева В.С. и начальника управления
по вопросам медицинского страхования УТФОМС Заровняеву Л.И.
Министр здравоохранения
Удмуртской Республики
С.Г.ШАДРИН
Исполнительный директор
Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
В.И.ЗЛАТКИС
Утверждено
протоколом
Правления Удмуртского
территориального фонда ОМС
от 7 июля 1999 г. N 3
Пункт 6 Положения о системе
вневедомственного контроля
медицинской помощи в условиях
обязательного медицинского
страхования на территории УР
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Контроль качества медицинской помощи в амбулаторно -
поликлинических учреждениях проводится страховыми медицинскими
организациями (СМО), Удмуртским территориальным фондом ОМС и его
филиалами в соответствии с договорами Фонда с ЛПУ на
предоставление медицинской помощи застрахованным по утвержденному
графику и объемам экспертиз, утвержденных для страховой
медицинской организации. Плановый контроль качества амбулаторно -
поликлинической помощи проводится по всем профилям специалистов,
ведущих прием, по видам помощи, по определенным нозологическим
формам заболевания.
Качество амбулаторно - поликлинической помощи оценивается
преимущественно по законченным случаям обращений. Вместе с тем,
возможна экспертиза и незаконченных случаев амбулаторно -
поликлинической помощи (вызов врача на дом, дородовый и
педиатрический патронаж, клинико - экспертная консультация и др.).
Выборка амбулаторных карт на экспертизу проводится на
основании статистических талонов, подтверждающих факт обращения
пациента к врачу.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях,
предусмотренных пунктами 3.2.2 и 3.2.3 "Положения о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи на
территории Удмуртской Республики".
По результатам экспертизы заполняется "Акт экспертной оценки
амбулаторно - поликлинической помощи" (далее - Акт).
Акт заполняется в соответствии с данной инструкцией врачом -
экспертом по итогам экспертизы качества медицинской помощи, а
также на основании клинико - экспертной консультации, проведенной
в период оказания амбулаторно - поликлинической помощи.
Акт является:
- отчетным документом врача - эксперта, свидетельствующим о
проведении экспертизы качества медицинской помощи и служащим
основанием для начисления ему заработной платы;
- аналитическим документом, позволяющим оценить объем и
качество оказанной медицинской помощи;
- основанием в случае выявления дефектов в оказании
медицинской помощи в системе ОМС для предъявления финансовой
санкции к ЛПУ.
Акт хранится в СМО в течение пяти лет и предъявляется по
требованию УТФОМС и его филиалов.
Оформление Акта экспертной оценки
амбулаторно - поликлинической помощи
(форма прилагается)
ЛПУ -
Дата экспертизы -
Эксперт -
Лечащий врач (Ф.И.О.) - по коду врачебной специальности
Раздел I. Исходные данные пациента
Строка 1 - Ф.И.О. и возраст пациента (дата и год рождения)
Строка 2 - код страховой организации
Строка 3 - номер страхового полиса
Строка 4 - место работы пациента
Строка 5 - подчеркивается вид обращения:
Вид обращения определяется врачом (экспертом) на основании
анализа записей в амбулаторной карте. Первичным случаем
поликлинического обслуживания считается первый в данном
календарном году случай обращения с данной целью. При этом случаи
обращения, связанные с острыми заболеваниями, всегда будут
экстренными и первичными.
При хронических заболеваниях могут быть как первичные, так и
повторные случаи обращения, часть из которых плановые (при
диспансерном учете).
Строка 6 - цель посещений:
а) заболевание;
б) медосмотр;
в) консультации;
г) диспансерное наблюдение;
д) заполнение санаторно - курортной карты, посыльного листа на
МСЭК, выписки справок и рецептов фиксируются как самостоятельная
цель посещения;
ж) ответы на запросы, выписки из амбулаторной карты по
трудовым, жилищно - экономическим или юридическим проблемам можно
отнести к прочим целям и отметить и др.
Строка 7 - место оказания медицинской помощи (подчеркнуть)
Строка 8 - диагноз основной
Строка 9 - шифр МЭС (при его наличии)
9.1. - МКБ-10.
Строка 10 - количество посещений по данному заболеванию
10.1. - количество посещений по медицинскому стандарту (при
его наличии)
10.2. - стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС
Строка 11 - УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ.
Раздел II. Экспертиза законченного случая
Строка 1. Выполнение стандарта обследования
(ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий)
1.1. Полный объем 1,0
Обследование проведено согласно медицинского стандарта.
Отсутствуют замечания по объему и качеству анамнеза, физикальных
данных, лабораторно - инструментальных исследований, консультаций
узких специалистов.
1.2. Незначительные упущения при сборе информации о больном
(затянуты сроки обследования, дефекты сбора анамнеза и др.) -
0,75.
1.3. Половинные исследования - 0,5.
Дефекты, допущенные при сборе информации о пациенте,
затруднили или могли затруднить процесс лечения и реабилитации;
обследование неполное; проведено не во время; анамнез собран
некачественно; без учета предшествующего лечения; не учтены
причины настоящего ухудшения.
1.4. Малоинформативные исследования - 0,25.
Информация, представленная в амбулаторной карте, недостаточна
для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора
лечебных мероприятий.
В случае непроведения в ЛПУ тех или иных лабораторно -
инструментальных методов исследований эксперт должен указать по
какой причине (отказ больного, отсутствие аппаратуры или расходных
материалов, недостаточное финансирование и отсутствие
подготовленных кадров).
1.5. Обследование не проводилось - 0.
Строка 2. Назначено базовое лечение (ОНЛМ - оценка набора
лечебных мероприятий)
2.1. Полный объем - 1,0.
Лечебно - оздоровительные мероприятия назначены в соответствии
с медицинским стандартом (оценивается медикаментозное лечение,
физиотерапевтические процедуры, ЛФК, фитотерапия и др).
2.2. - Незначительные упущения - 0,75.
Дефекты в наборе лечебных мероприятий не привели к осложнениям
или удлинению сроков лечения.
2.3. Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5.
Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу обращения, их
выполнение не способствовало значительному улучшению состояния
пациента.
2.4. Выполнены отдельные мероприятия - 0,25.
Медикаменты назначены пациенту без показаний, процедуры и
манипуляции малоэффективны в силу нарушения методики их назначения
и др.
2.5. Лечебно - оздоровительные мероприятия не назначены - 0.
Экспертом указывается показанное, но не назначенное лечение в
графе "а" - раздела II. В графе "б" раздела II указывается -
показанное лечение получил, в графе "в" раздела II указываются -
случаи полипрагмазии, т.е. назначение 2 и более однотипных видов
медикаментов, имеющих общую природу и точки приложения
(антибиотики, спазмолитики, ферменты, однородные, физиопроцедуры и
др.).
Строка 3. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК -
оценка качества - по законченному случаю
3.1. Планируемые (максимально возможные для каждого
конкретного случая) результаты достигнуты - 1,0:
а) выздоровление - полное исчезновение клинико - лабораторных
проявлений острого заболевания;
б) ремиссия - ослабление или отсутствие клинико - лабораторных
проявлений хронического заболевания;
в) улучшение - явная положительная динамика клинико -
лабораторных показателей хронической патологии;
г) без перемен - отсутствие динамики в течение патологического
процесса, когда ввиду особой тяжести, даже полное выполнение
современных медицинских технологий не может повлиять на их
течение.
3.2. Не достигнуты незначительно - 0,75.
В целом ожидаемые результаты лечебно - реабилитационных
мероприятий достигнуты, но имеются отклонения некоторых
лабораторно - инструментальных параметров, отражающих
функциональные нарушения отдельных органов и систем организма, не
влияющих на дальнейший трудовой прогноз.
В строке "а" раздела III указываются те параметры,
нормализация которых не достигнута при назначенном лечении.
3.3. Ожидаемые результаты достигнуты наполовину - 0,5.
При незначительном улучшении общего состояния пациента имеются
выраженные отклонения результатов параклинических исследований от
нормы.
3.4. Выписан преждевременно, заболевание прогрессирует - 0,25.
Пациент выписан преждевременно, имеются условия для
прогрессирования заболевания и возникновения осложнений,
трудоспособность не восстановлена. Пациент обращается повторно в
течение месяца с подобными жалобами. При отказе пациента от
оказания медицинской помощи в полном объеме экспертом принимается
во внимание - план лечения, санитарно - просветительная работа с
больным, полнота оформления отказа от лечения в амбулаторной
карте.
3.5. Эффекта от назначенного лечения нет - 0.
Строка 4. Оценка диагноза (ОД)
4.1. Развернутый, полный - 1,0.
Согласно МКБ-10
Полный развернутый диагноз основного и сопутствующего
заболевания с оценкой функциональных проб и осложнений.
4.2. Не указан один из элементов диагноза - 0,75.
В полном диагнозе имеются незначительные упущения.
4.3. Диагноз неполный - 0,5.
В диагнозе отсутствуют детализирующие блоки (стадия процесса,
степень выраженности, локализация, осложнения и др.).
4.4. Диагноз не соответствует МКБ-10, МЭСу, установлен поздно
- 0,25.
4.5. Диагноз не соответствует клинико - диагностическим данным
- 0.
При несвоевременной (поздней) установке диагноза эксперт
решает вопрос о влиянии данного обстоятельства на эффективность
лечения и общую оценку качества оказания медицинской помощи.
В строке 5 указывается, есть или нет осложнения в течение
заболевания.
Строка 6. Диагноз основной и код МКБ-10 эксперта. При согласии
с выставленным диагнозом можно указать "тот же".
Строка 7. Направление на госпитализацию
1. Обоснованное 2. Необоснованное
3. Плановое 4. Экстренное (подчеркнуть)
Следует указать плановый и экстренный характер госпитализации.
При плановой госпитализации следует отразить уровень
догоспитального обследования (достаточно, недостаточно, не
обследован). При экстренной госпитализации следует оценить
профильность и уровень медицинской помощи в стационаре, куда
направлен больной, т.е. отразить в Акте уровень ЛПУ, где должен
лечиться в стационаре данный пациент. (Например, по состоянию мог
лечиться в ЦРБ, а из участковой больницы направлен в
республиканское ЛПУ).
Строка 8. УКЛ эксперта от 0 до 1,0
Методика расчета уровня качества лечения (интегрального
показателя качества медицинской помощи) приведена в приложении N 4
приказа МЗ УР и УТФОМС N 182/59 от 07.08.1997 г. "О
совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи
населению УР".
сумма значений по результатам оценок
ОНДМ + ОНЛМ + OK + ОД
значение УКЛ = -----------------------
4
Возможны варианты подсчета УКЛ по трем и двум критериям (при
незаконченном случае, при непредотвратимости летального исхода и
др.)
Строка 9. Оценка качества оформления документации проводится
экспертом в соответствии с учетом требований к оформлению
медицинских документов в системе ОМС (хорошо - при полном
соответствии, удовлетворительно - при наличии отдельных замечаний,
неудовлетворительно - при выраженных дефектах оформления или
отсутствии медицинской амбулаторной карты).
Строка 10. Эксперт оценивает маршрут пациента: врачебная
амбулатория, участковая больница, центральная районная больница,
республиканские ЛПУ.
Строка 11. Заполняется при проведении экспертизы в
республиканском ЛПУ.
Строка 12. Отражается как соблюдается преемственность, т.е.
первичный осмотр участковым врачом или врачом общей практики с
последующим направлением к другим специалистам. Заполняется при
проведении экспертизы в ЦРБ и городской больнице.
Раздел III. Экспертиза незаконченного случая
(при этом Раздел II не заполняется, кроме строк 10, 11, 12)
На основе всех представленных учетно - отчетных и медицинских
документов проводится анализ полноты достижения целей и задач
посещения пациента к врачу (или врача на дому).
1 - выполнено в полном объеме - 1,0
2 - незначительные упущения - 0,75
3 - не выполнены исследования, консультации неполные, неполное
выполнение цели посещения - 0,5
4 - цель посещения не достигнута:
по предотвратимым причинам - 0;
по непредотвратимым причинам (каким);
5 - заполнить строки 10; 11; 12 (см. выше)
Раздел IV. Заключение и предложения эксперта
Приводится перечень выявленных недостатков и предлагаются
мероприятия по их устранению, адаптированные к условиям
конкретного ЛПУ, оказывавшего амбулаторно - поликлиническую
помощь. Прежде всего, выделяются врачебные ошибки, послужившие
непосредственной причиной негативных медицинских или социальных
последствий (летальность, инвалидность, удлинение сроков лечения,
необходимость ухода и др.).
В экспертном заключении отражаются недостатки организации
лечебно - диагностического и реабилитационно - оздоровительного
процессов в ЛПУ, повлиявшие на качество оказанной медицинской
помощи. В целях выявления причин неэффективного использования
ресурсов здравоохранения в амбулаторно - поликлиническом звене в
заключении дается оценка маршрута пациента в поликлинике,
дублирование исследований и консультаций без необходимости,
послуживших причинами дополнительного расхода материальных
ресурсов.
Если больной выписан из стационара и посещал врача после
выписки, в обязательном порядке в заключении указать
преемственность в ведении пациента.
Экспертом дается оценка направления на госпитализацию. При
этом эксперт должен указать:
1. Как пациент был подготовлен на плановую госпитализацию
(анализы, консультации).
2. При наличии показаний не направлен или направлен без
показаний в стационар.
3. Направлен диспансерный больной с обострением заболевания
(оценка диспансеризации).
В случае предъявления медицинскому учреждению финансовой
санкции указать за что предъявлена санкция.
Акт подписывает эксперт и заведующий поликлиникой (зав.
отделением), при наличии финансовой санкции подписывает экономист
больницы.
Начальник лечебного отдела
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
Т.В.РОМАДАНОВА
Начальник отдела организации
вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи УТФОМС
В.И.МАТВЕЕВА
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ЛПУ (указать структурное подразделение) __________________________
Дата экспертизы _______________ эксперт (Ф.И.О.) _________________
Лечащий врач (Ф.И.О.) ____________________________________________
I. Исходные данные пациента
1. Ф.И.О. пациента ________________ дата и год рождения __________
2. Код страх. организации __________ 3. N страхового полиса ______
4. Место работы __________________________________________________
5. Вид обращения: 6. Цель посещений (по поводу
экстренное, плановое (подчеркнуть) заболевания, медосмотр,
первичное, повторное (подчеркнуть) заполнение сан. кур. карты,
профприем детей,
консультация, диспансерное
наблюдение, направление на
МСЭК, выписка справки и
рецепта (и др.)
7. Место оказания медицинской помощи: в поликлинике, на дому,
стомат. поликлинике, женской консультации, диспансере
(подчеркнуть).
8. Диагноз основной ______________________________________________
9. Шифр МЭС (при наличии стандарта) _____ 9.1. Шифр МКБ-10 _______
10. Количество посещений: ___________________
10.1. - количество посещений по мед. стандарту ___________________
10.2. - стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС _________
11. УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ ________________
II. Экспертиза законченного случая
1. Выполнение стандарта обследования ____________________________
(ОНДМ) _____________________________ от 0 до 1
____________________________________ 1. В обследовании не
____________________________________ нуждается
2. От обследования отказался
1.1. полный объем - 1,0 3. Не проведены исследования
1.2. незначит. упущения - 0,75 ____________________________
1.3. половинные исследования - 0,5 ____________________________
4. Не показаны, но проведены
1.4. малоинформ. исследования - 0,25 ____________________________
1.5. обследов. не производилось - 0 ____________________________
1.6. Консультации специалистов
(подчеркнуть)
проведены
показаны, но не проведены
1.7. Лабораторно - инструментальные исследования (параклиника)
2. Назначено лечение базовое (ОНЛМ) ____________________________
____________________________________ от 0 до 1
____________________________________ а) лечение не принимал:
2.1. полный объем - 1,0 ____________________________
2.2. незначит. упущения - 0,75 ____________________________
2.3. леч. меропр. не соотв. диагнозу б) лечение получил _________
- 0,5 ____________________________
2.4. выполн. отдельные мероприятия
- 0,25 в) полипрагмазия ___________
2.5. лечебно - оздоровит. ____________________________
мероприятия не назначены - 0 ____________________________
3. Выполнение стандарта по критерию
качества (ОК) (по законченному
случаю) ____________________________ ____________________________
____________________________________ от 0 до 1
____________________________________ а) нет нормализации ________
3.1. достигнуто - 1,0 ____________________________
3.2. не достигн. незначит. - 0,75 ____________________________
3.3. достигнуты наполовину - 0,5 ____________________________
3.4. выписан преждевременно, ____________________________
заболевание прогрессирует ____________________________
- 0,25 ____________________________
обращается повторно с тем же ____________________________
заболеванием в течение месяца ____________________________
3.5. эффекта от назначенного лечения
нет - 0 ____________________________
4. Оценка диагноза (ОД) ____________ ____________________________
4.1. развернутый, полный - 1,0 от 0 до 1
4.2. не указан один из элементов
диагноза (недостаточ. и т.д.)
- 0,75
4.3. неполный - 0,5
4.4. не соответствует МКБ-9 (10),
МЭСу,
диагноз установлен поздно
- 0,25
4.5. несоответств. клинико -
диагностич. данным - 0
5. Наличие осложнений в течение 1. есть
заболевания 2. нет
6. Диагноз основной и код МЭС эксперта ___________________________
__________________________________________________________________
7. Направление на госпитализацию (подчеркнуть):
1. Необоснованное
2 Обоснованное
2.1. плановое 2.1.1. обследован на госпитализацию достаточно
2.1.2. недостаточно
2.1.3. не обследован
2.2. экстренное 2.2.1. направлен по профилю
2.2.2. направлен не по профилю
2.2.3. по состоянию направлен на необходимый
уровень оказания мед. помощи
2.2.4. направлен на низкий уровень оказания
мед. помощи
2.2.5. направлен на более высокий уровень
оказания мед. помощи
8. УКЛ (эксперта) _______________
от 0 до 1
9. Оценка качества оформления документации: 1. Хорошо. 2.
Удовлетворительно. 3. Неудовлетворит.
10. Маршрут пациента: 1. Соблюден. 2 Не соблюден.
11. Принят в республиканском ЛПУ: 1. По направлению. 2. Без
направления.
12. В городском ЛПУ, ЦРБ, направлен к врачу - специалисту:
1. Участковым врачом или врачом общей практики
2. Другими врачами 3. Без направления
III. Экспертиза незаконченного случая
(при этом Раздел II не заполняется, кроме стр. 10, 11, 12)
1. Сбор информации, объективно, манипуляции, консультации,
лабораторно - инструментальные исследования - выполнено
в полном объеме согласно цели посещения - 1,0
2. Незначительные упущения - 0,75
3. Не выполнены исследования, консультации, которые
повлияли на неполное выполнение цели посещения - 0,5
4. Цель посещения не достигнута.
по предотвратимым причинам - 0
по непредотвратимым причинам (указать каким)
5. Заполнить строки 10; 11; 12
IV. Заключение и предложения эксперта
______________________________________________________________
(краткий перечень недостатков в диагностике, лечении
__________________________________________________________________
больного и в оформлении медицинских документов, невыполнение
__________________________________________________________________
пациентом рекомендаций врача)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эксперт СМО, УТФОМС, филиала _________ ______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
Заведующий поликлиникой _________ _______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
Экономист ЛПУ _________ _______________ ______
подпись Фамилия И.О. дата
|
