МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
N 185
ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
N 140
ПРИКАЗ
от 29 мая 2002 года
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО - САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ГЛПС В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Среди административных территорий Российской Федерации
Удмуртия занимает одно из первых мест по уровню заболеваемости
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), в 2001
году в республике переболело 1843 человека, показатель
заболеваемости ГЛПС составил 114,17 на 100 тыс. населения. Подъем
заболеваемости в сравнении с 2000 годом обусловлен ранним
подснежным размножением и ростом численности основного носителя
вируса ГЛПС - рыжей полевки. Инфицированность зверьков составила
12,8% против 8% в 2000 г. Грызуноистребительные мероприятия в
республике проводятся недостаточно из-за сложности финансирования,
объемы их в 2,5 раза ниже потребности.
Природные очаги ГЛПС разной активности выявлены в 23 районах
республики. Выше среднереспубликанского показателя заболеваемость
в Сюмсинском (461,1 на 100 тыс. населения), Вавожском (380,5),
Кизнерском (347,5), Завьяловском (259,6), Алнашском (254,2),
Увинском (246,5), Як - Бодьинском (179,0), Можгинском (165,8),
Малопургинском (152,2) районах.
Тяжелой формой ГЛПС переболело 11,9%, средней - 65,4% и легкой
- 22,7%, 62 человека (3,4%) пролечено в отделениях гемодиализа. В
2001 году от ГЛПС умерло 11 человек (в г. Ижевске - 7, в г. Можге
- 3, в Кизнере - 1 больной), летальность составила 0,6%. Основными
причинами неблагоприятных исходов явились: позднее обращение
больных за медицинской помощью, недооценка степени тяжести
заболевания медицинскими работниками, позднее проведение
гемодиализа и недостаток дорогостоящих лекарственных средств для
лечения тяжелых форм ГЛПС (иммуноглобулин с повышенным титром
антител к ГЛПС и др.).
В связи с неблагополучной эпидемической и эпизоотической
ситуацией по ГЛПС на территории Удмуртии, в целях успешной
реализации Республиканской целевой программы "Природно - очаговые
инфекции" на 2001 - 2004 гг., приказываем:
1. Утвердить информационное письмо "Диагностические критерии и
принципы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом"
(приложение N 1).
2. Начальникам Управлений здравоохранения Администраций гг.
Ижевска, Глазова, Сарапула, начальнику отдела здравоохранения
Администрации г. Воткинска, главным врачам лечебно -
профилактических учреждений:
2.1. Обеспечить раннюю диагностику и своевременную
госпитализацию больных ГЛПС (в первые 3 дня заболевания) в
инфекционные отделения с подачей экстренных извещений в первые
сутки обращения (госпитализации).
2.2. Госпитализацию больных со среднетяжелыми и легкими
формами ГЛПС в период подъема заболеваемости, при отсутствии мест
в инфекционных отделениях, проводить в терапевтические отделения.
Госпитализация больных с тяжелыми формами ГЛПС должна
осуществляться в инфекционные отделения и по показаниям в
отделения анестезиологии и реанимации (гемодиализа).
2.3. Обеспечить передачу лечащими врачами стационарных
отделений специальных медицинских карт на больных ГЛПС после
выписки из стационара в консультативную поликлинику
Республиканской клинической инфекционной больницы для координации
наблюдения соответствующими специалистами и проведения
реабилитационных мероприятий.
2.4. Обеспечить наличие достаточного количества лекарственных
средств в стационарах для лечения больных ГЛПС.
2.5. Довести до сведения лечащих врачей информационное письмо
"Диагностические критерии и принципы лечения геморрагической
лихорадки с почечным синдромом".
2.6. Обеспечить активную санитарно - просветительную работу
среди населения о мерах личной и общественной профилактики.
3. Главному врачу Республиканской клинической инфекционной
больницы Михайлову В.Б.:
3.1. На период эпидсезона ГЛПС организовать работу выездной
бригады специалистов для экстренной консультативной помощи больным
в городах и районах республики.
3.2. Обеспечить приобретение тест - систем и лекарственных
средств для своевременной диагностики и комплексного лечения
больных ГЛПС в Республиканской клинической инфекционной больнице.
4. Главным инфекционистам Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики Кустарникову Г.К. и Галимуллиной Н.Н.
осуществлять своевременный клинико - экспертный анализ историй
болезни с атипичным течением и микст - инфекциями с последующим
обсуждением на конференциях инфекционистов и принятием конкретных
мер на консультативном совете Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по инфекционным болезням.
5. Главным специалистам Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики Пименову Л.Т., Иванову Г.И., Кустарникову
Г.К. подготовить и довести до сети информационное письмо
"Диспансерное наблюдение и реабилитация больных, перенесших
геморрагическую лихорадку с почечным синдромом" в срок до
10.06.02.
6. Заместителю главного врача ЦГСЭН в УР Кощееву А.П.
обеспечить контроль за исследованиями сывороток крови на ГЛПС в
лаборатории особо опасных и природно - очаговых инфекций.
7. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в городах и
районах:
7.1. Усилить государственный санитарно - эпидемиологический
надзор за соблюдением Санитарных правил СП 3.1.099-96
"Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом".
7.2. Обеспечить своевременность эпидемиологических
обследований очагов ГЛПС и принятия мер по организации проведения
противоэпидемических мероприятий.
7.3. Обеспечить оперативное информирование органов
исполнительной власти, руководителей предприятий и организаций в
случае возникновения эпидемического неблагополучия или угрозы
возникновения вспышки ГЛПС.
7.4. Принять меры к расширению объемов профилактических
дератизационных мероприятий в природных очагах ГЛПС за счет
средств бюджетов муниципальных образований, юридических лиц и
других субъектов хозяйственной деятельности.
8. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения
УР и ЦГСЭН в УР от 01.08.97 N 176/184.
9. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя
министра здравоохранения Ромаданову Т.В. и заместителя главного
врача ЦГСЭН в Удмуртской Республике Кощеева А.П.
Министр здравоохранения
Удмуртской Республики
С.Г.ШАДРИН
Главный государственный
санитарный врач
в Удмуртской Республике
Н.А.ЗАБРОДИН
Приложение N 1
к приказу
МЗ УР N 185,
ЦГСЭН в УР N 140
от 29 мая 2002 года
Министерство здравоохранения Удмуртской Республики
Кафедра инфекционных болезней ИГМА
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Информационное письмо "Диагностические критерии и принципы
лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом" - для
инфекционистов, терапевтов и врачей др. специальностей в помощь по
диагностике и лечению больных ГЛПС.
Составители: доцент О.В. Малинин,
доцент Г.К. Кустарников
Территория Удмуртии является активным природным очагом
геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Несмотря на
достигнутые в изучении ГЛПС успехи, в республике, как и
повсеместно, отмечается рост заболеваемости и увеличение удельного
веса тяжелых форм болезни, нередкими остаются случаи летального
исхода. Наибольшего неблагополучия эпидемическая ситуация в
Удмуртии достигла в 2001 году, когда число заболевших ГЛПС
составило 1843 чел. (114,2 на 100 тыс. населения), при этом почти
у каждого пятого болезнь протекала в тяжелой форме с развитием
угрожающих жизни осложнений и в 11 случаях привела к смертельному
исходу.
В условиях роста заболеваемости природно - очаговыми
инфекциями в Удмуртии ответственность за лечение больных ГЛПС все
чаще возлагается на врачей, имеющих недостаточный клинический опыт
работы с данной патологией. Во многом затруднения врачей общей
практики связаны с недостатком методических материалов по вопросам
диагностики и лечения ГЛПС, нередко в имеющихся рекомендациях не
учитываются особенности течения болезни в природном очаге
Удмуртии. В связи с этим в практической работе рекомендуется
руководствоваться основными положениями настоящего информационного
письма, подготовленного на основании опыта лечения больных ГЛПС в
Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ) МЗ УР.
Диагностика ГЛПС
1. Определение диагноза
Диагноз ГЛПС устанавливается на основании клинико -
эпидемиологических данных, обосновывается результатами
функционально - морфологических методов обследования и
подтверждается определением нарастающего титра специфических
противовирусных антител.
Эпидемиологически при обосновании диагноза ГЛПС учитывается
возможность контакта с выделениями мышевидных грызунов (работа в
условиях пылеобразования) в течение 1,5 мес. до начала болезни.
Вместе с тем, отсутствие явных указаний на риск заражения ГЛПС для
лиц, проживающих в активном природном очаге, не исключает
вероятность заболевания.
В связи с тем, что при ГЛПС отмечается отчетливая цикличность
течения болезни, для каждого из периодов характерны определенные
клинические и функционально - морфологические диагностические
критерии.
Начальный период (первые 2 - 4 дня болезни) характеризуется
острым развитием общеинфекционного синдрома. Основной признак -
резкое повышение температуры тела. Соответственно лихорадке
(сохраняющейся до 5 - 7-го дня болезни) больных беспокоят
слабость, головная боль, мышечные и суставные боли. Часто
отмечается сухость во рту и жажда. Возможны незначительные
катаральные и диспепсические явления. Характерны гиперемия кожи
лица и шеи, инъекция сосудов склер, пастозность лица. У больных с
тяжелой формой ГЛПС в конце начального периода часто снижается
острота зрения. Результаты общеклинических анализов крови и мочи в
этом периоде болезни малоинформативны.
Период разгара (олигурический) - с 3 - 5-го по 9 - 12-й день
болезни. На фоне нарастающих проявлений общего токсикоза
(слабость, головная боль, сухость во рту, тошнота, рвота)
характерно появление упорных, постоянных болей в пояснице, часто в
сочетании с болью в животе (иногда интенсивной). Отмечается резкая
болезненность при постукивании по пояснице (проверяется
осторожно), часто болезненность при пальпации живота справа.
Нередко больных беспокоит чувство вздутия живота, которому может
предшествовать кратковременное учащение стула. Геморрагические
проявления (необильная петехиальная сыпь на груди, кровоизлияния в
склеры) и заметное снижение диуреза обычно отмечаются только при
тяжелом течении ГЛПС. В большинстве случаев опорным
диагностическим критерием является определение характерных
изменений анализа мочи, в первую очередь высокой протеинурии
(более 300 мг/л) и дегенерированных клеток канальцевого эпителия
почек (клетки Дунаевского). Прочие функционально - морфологические
данные (общеклинический анализ крови, показатели азотемии, водно -
электролитного баланса, гемостаза и др.) используются, главным
образом, для оценки степени тяжести ГЛПС.
Период угасания симптомов (полиурический), продолжающийся с 10
- 13-го до 19 - 22-го дня болезни, характеризуется постепенным
улучшением самочувствия больных. Обоснование диагноза ГЛПС в эти
сроки возможно при указании на перенесенные клинические признаки
предыдущих периодов и определении длительно сохраняющейся
гипоизостенурии (в пробе Зимницкого).
Антитела к вирусу ГЛПС определяют методом непрямой
иммунофлюоресценции (метод флюоресцирующих антител - МФА).
Проводят исследование двух проб сыворотки крови, взятых с
интервалом 10 - 14 дней. Диагностическое значение имеет не менее
чем 4-кратное нарастание титра антител.
2. Оценка степени тяжести
Степень тяжести ГЛПС оценивается на высоте клинических
проявлений болезни по совокупности признаков общеинфекционного,
геморрагического и почечного синдромов. По результатам
многолетнего наблюдения за больными ГЛПС в Удмуртии рекомендуются
следующие критерии оценки тяжести течения.
Легкая степень: повышение температуры тела до 38-,
9
тромбоцитопения не менее 150 x 10 /л, диурез не нарушен,
протеинурия до 1,0 г/л, мочевина до 10 ммоль/л, креатинин до 0,2
ммоль/л.
Среднетяжелая степень: повышение температуры тела в пределах
9
38 - 40-, тромбоцитопения не менее 100 x 10 /л, диурез не ниже 500
мл/сутки, протеинурия 1,0 - 3,0 г/л, мочевина 10 - 20 ммоль/л,
креатинин 0,2 - 0,6 ммоль/л.
Тяжелая степень: температура тела выше 40-, тромбоцитопения
9
ниже 100 x 10 /л, диурез менее 500 мл/сутки, протеинурия более
3,0 г/л, мочевина выше 20 ммоль/л, креатинин более 0,6 ммоль/л.
В связи с динамичностью течения ГЛПС и возможностью внезапного
развития осложнений рекомендуется до угасания симптомов болезни
обязательное ежедневное выполнение следующих наблюдений: контроль
показателей гемодинамики (не реже 2-х раз в сутки), учет объема
введенной и потерянной жидкости, определение показателей азотемии
и общеклинический анализ мочи. При осложненном течении ГЛПС объем
и периодичность необходимых исследований определяются в
соответствии со стандартами мониторинга состояния больных в
отделении интенсивной терапии и реанимации.
3. Диагностика осложнений
В клинической картине тяжелого течения ГЛПС закономерно
наблюдается сочетание признаков инфекционно - токсического шока
(ИТШ), острой почечной недостаточности (ОПН) и синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС -
синдром). Как осложнение ГЛПС указанные синдромы расцениваются в
случае развития угрожающих жизни состояний: декомпенсированный
ИТШ, анурическая стадия ОПН, массивные кровотечения или
кровоизлияния в жизненно важные органы. В свою очередь ИТШ, ОПН и
ДВС - синдром при прогрессирующем течении провоцируют развитие
острой дыхательной недостаточности (ОДН) и синдрома отека -
набухания головного мозга (ОНГМ). Относительно редко ГЛПС
осложняется такими крайне опасными состояниями, как спонтанный
разрыв коркового слоя почки и острая гипофизарно - надпочечниковая
недостаточность. Наряду с осложнениями, патогенетически связанными
с ГЛПС, возможно наслоение вторичной гнойно - септической
инфекции, обычно в виде очаговой пневмонии.
1) Инфекционно - токсический шок развивается в ранние сроки
ГЛПС (на 3 - 6-й день заболевания). При компенсированном шоке (ИТШ
I ст.) - на фоне тяжелого течения болезни появляются признаки
недостаточности кровообращения в виде бледности и ортостатической
гипотензии (при переходе больного из горизонтального в
вертикальное положение систолическое АД снижается более чем на 15
мм рт. ст.), в то же время в покое АД сохраняется на нормальном
уровне. В связи с характерной для ГЛПС относительной брадикардией,
определение "шокового индекса Аллговера" недостаточно
информативно. В стадии субкомпенсированного шока (ИТШ II ст.)
отмечается акроцианоз, определяется артериальная гипотензия
(снижение систолического АД до уровня 50% от нормального),
регистрируется олигурия. С развитием декомпенсированного шока (ИТШ
III ст.) бледность сменяется диффузным цианозом, систолическое АД
ниже уровня 50% от нормы или не определяется, в результате
ишемического повреждения органов появляется развернутая
симптоматика ОПН, ДВС - синдрома, ОДН и ОНГМ (полиорганная
недостаточность).
2) Острая почечная недостаточность является характерным
клиническим признаком среднетяжелого и тяжелого течения ГЛПС.
Тяжесть ОПН в значительной мере определяется степенью нарушения
диуреза, в связи с этим выделяют неолигурический, олигурический и
анурический варианты течения ОПН. При неолигурической ОПН (I ст.)
диурез не менее 500 мл/сутки, показатели азотемии превышают
нормальный уровень в 2 - 3 раза, выраженные нарушения водно -
электролитного и кислотно - щелочного балансов не определяются.
Олигурическая ОПН (II ст.) характеризуется снижением диуреза менее
500 мл/сутки, повышением сывороточного уровня мочевины и
креатинина в 3 - 4 раза выше нормы, при неадекватной терапии
возможно появление признаков водно - электролитных и кислотно -
щелочных нарушений. Анурический вариант ОПН (III ст.) - суточный
диурез менее 100 мл, показатели азотемии более чем в 4 раза выше
нормы, признаки гипергидратации (периферические и полостные отеки,
ОДН вследствие отека легких, ОНГМ), гипонатриемия, метаболический
ацидоз. Гиперкалиемия, в отличие от ОПН другого генеза, для ГЛПС
нехарактерна.
3) ДВС - синдром различной степени выраженности относится к
одним из основных факторов патогенеза ГЛПС. Явные клинические
признаки синдрома определяются только при тяжелом течении болезни.
В стадии гиперкоагуляции отмечаются явления тромбоэмболии в
сосудах микроциркуляторного русла почек, легких, органов брюшной
полости, что проявляется в виде ОПН, ОДН, абдоминальных нарушений
и редко распознается как ДВС - синдром. Как осложнение заболевания
ДВС - синдром обычно диагностируется в стадии гипокоагуляции в
связи с появлением геморрагической экзантемы, кровоточивостью в
местах инъекций, полостных кровотечений (носовых, маточных,
желудочно - кишечных) и опасных для жизни кровоизлияний (гипофиз,
надпочечники, головной мозг). Лабораторным подтверждением диагноза
служат гипофибриногенемия (менее 2 г/л), тромбоцитопения (менее
9
100 x 10 /л), снижение протромбинового индекса (менее 60%),
положительные пробы на определение продуктов деградации фибрина и
фибриногена.
4) Острая дыхательная недостаточность у больных ГЛПС
развивается при явлениях декомпенсированного ИТШ и ДВС - синдрома
(респираторный дистресс - синдром) или в связи с гипергидратацией
при ОПН (отек легких), при этом нередко отмечается связь
осложнения с избыточным объемом инфузионной терапии. В
компенсированную стадию ОДН (I ст.) больные отмечают одышку при
незначительной физической нагрузке, учащение дыхательных движений
до 30 в минуту. Субкомпенсированная ОДН (II ст.) характеризуется
одышкой в покое, тахипноэ с частотой дыхания до 40 в минуту,
бледность, акроцианоз. Декомпенсированная ОДН (III ст.) протекает
с учащением дыхания - более 40 в минуту, диффузным цианозом и
развитием гипоксического отека - набухания головного мозга.
5) Отек - набухание головного мозга - при ГЛПС развивается на
фоне синдрома полиорганной недостаточности (ИТШ, ДВС - синдром,
ОДН) или вследствие уремической интоксикации и гипергидратации при
прогрессирующей ОПН. К начальным проявлениям ОНГМ, наряду с
головной болью, тошнотой, рвотой, относятся нарушения сознания в
виде заторможенности, односложных, замедленных ответов на вопросы
и сонливости. При развившемся ОНГМ отмечается последовательное
прогрессирование нарушений сознания от оглушенности (с возможным
делириозным состоянием) до глубокой комы. Появление артериальной
гипертензии, брадикардии и судорог служат указанием на угрозу
дислокации вещества мозга.
6) Спонтанный разрыв почки у больных ГЛПС в Удмуртии
регистрируется редко. Клиника этого осложнения, развивающегося в
конце периода разгара или в первые дни полиурии, характеризуется
внезапным появлением резких односторонних болей в пояснице и
развитием признаков геморрагического шока. Отмечается резкая
болезненность при пальпации поясничной области, часто определяются
перитонеальные симптомы. Важное диагностическое значение имеют
данные ультразвукового исследования, выявляющие забрюшинную
гематому.
7) Острая гипофизарно - надпочечниковая недостаточность
развивается при крайне тяжелом течении ГЛПС в результате
кровоизлияния в гипофиз и (или) двустороннего кровоизлияния в
надпочечники. Клинически у больных отмечается рефрактерный к
терапии декомпенсированный ИТШ и выраженный ДВС - синдром,
приводящие к прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Организация лечения
1. Общие положения
Лечение больных ГЛПС проводится в инфекционном или
терапевтическом стационаре. Госпитализация считается своевременной
в первые три дня болезни. Транспортировка больных должна
осуществляться санитарным транспортом, при тяжелом течении ГЛПС -
на носилках. Режим постельный (для тяжелобольных - строгий) до
угасания симптомов заболевания. Диета - стол N 4 или 13 с
ограничением приема жидкости в зависимости от диуреза. При
развитии олигоанурии суточное потребление жидкости внутрь и в
составе инфузионной терапии не должно превышать потери с диурезом,
рвотными массами и испражнениями более чем на 500 мл (в случае
лихорадки объем вводимой жидкости увеличивается на 500 мл на
каждый градус повышения температуры тела).
Этиотропная терапия является одним из наиболее перспективных
методов лечения ГЛПС. В качестве противовирусных средств лечения
ГЛПС предлагаются рибавирин, альфа - интерфероны, интерфероногены
и специфический иммуноглобулин. По данным ряда авторов, применение
данных препаратов в начальном периоде заболевания предотвращает
развитие тяжелых и осложненных форм ГЛПС. Вместе с тем,
организация этиотропной терапии затруднена в связи с ограниченной
доступностью противовирусных препаратов.
Патогенетическая комплексная терапия, остающаяся основным
методом лечения больных ГЛПС, проводится с учетом периода, степени
тяжести и развития возможных осложнений.
2. Терапия при легком течении ГЛПС
Лечение в условиях стационара - 15 дней, амбулаторное лечение
после выписки (продление листа нетрудоспособности) - 7 дней.
Дезинтоксикационная терапия: энтеросорбенты, полиионные
растворы внутрь (при тошноте и рвоте - внутривенно) в период
разгара болезни.
Вазопротекторы: внутрь (табл.) рутин и аскорбиновая кислота
или этамзилат.
Противовоспалительные: внутрь (табл.) ацетилсалициловая
кислота или анальгин в среднетерапевтических дозах до угасания
симптомов болезни.
3. Лечение больных со среднетяжелым течением ГЛПС
Стационарное лечение - 25 дней, продление листа временной
нетрудоспособности амбулаторно - на 14 дней.
Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение 10%
раствора глюкозы в сочетании с полиионными растворами в
соответствии с диурезом.
Вазопротекторы: этамзилат (по 250 мг, 2 раза в сутки,
внутривенно или внутримышечно), внутрь в среднетерапевтических
дозах рутин, аскорбиновая кислота, глюконат кальция.
Препараты противовоспалительного и анальгезирующего действия:
50% раствор анальгина (по 2 мл, 2 - 3 раза в сутки, внутривенно
или внутримышечно) или другие препараты метамизола, можно в
сочетании с димедролом и но-шпой (папаверином) в обычных дозах.
Препараты, улучшающие почечный кровоток и микроциркуляцию:
аминофиллин, или пентоксифиллин, или дипиридамол в
среднетерапевтических дозах, сочетая внутривенное введение с
приемом таблетированных форм.
4. Лечение больных с тяжелым течением ГЛПС
Продолжительность стационарного лечения - 30 - 45 дней,
продление временной нетрудоспособности после выписки - 15 - 20
дней. Рекомендуется лечение в условиях отделения (палаты)
интенсивной терапии.
Противовоспалительная терапия: глюкокортикостероиды
(преднизолон в суточной дозе 1 - 2 мг/кг веса больного,
внутривенно, 2 - 3 раза в сутки, в течение 2 - 4 дней).
Дезинтоксикация: внутривенное введение 10% раствора глюкозы в
сочетании с полиионными растворами дополняется коллоидными
растворами (полиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, альбумин). Объем
инфузионной терапии, проводимой в соответствии с диурезом,
распределяется на 2 - 3 введения.
Вазопротекторы: этамзилат (по 250 мг, 2 раза в сутки,
внутривенно).
Анальгетики: 50% раствор анальгина (по 2 мл, 2 - 3 раза в
сутки, внутривенно) или другие препараты метамизола, можно с
димедролом и но-шпой (папаверином) в обычных дозах. При
неэффективности - трамадол по 50 - 100 мг, 2 - 4 раза в сутки,
внутривенно. При сочетании болевого синдрома с артериальной
гипертензией - дроперидол по 2,5 - 5 мг (1 - 2 мл), 2 - 3 раза в
сутки, внутривенно или внутримышечно.
Препараты, улучшающие почечный кровоток и микроциркуляцию:
аминофиллин, или пентоксифиллин, или дипиридамол в
среднетерапевтических дозах, 2 - 3 раза в сутки, внутривенно
капельно.
5. Лечение осложнений ГЛПС
При развитии осложнений лечение больных должно проводиться в
условиях отделения (палаты) интенсивной терапии с обеспечением
постоянного мониторинга за показателями гемодинамики и
мочеобразования.
1) Лечение инфекционно - токсического шока
- Восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) с
расчетом количества вводимой жидкости по формуле: нормальный
уровень ОЦК (составляющий 70 мл/кг веса), умноженный на
коэффициент стадии ИТШ (равный 0,2 для ИТШ I ст., 0,3 при ИТШ II
ст., 0,4 при ИТШ III ст.). Пример: для больного весом 70 кг с
явлениями декомпенсированного ИТШ дефицит ОЦК составляет 70 мл x
70 кг x 0,4 = 1960 мл.
Терапию начинают с введения коллоидных растворов (полиглюкин,
препараты гидроксиэтилкрахмала), составляющих 1/3 - 1/4 часть
объема инфузии, затем переходят на введение кристаллоидов.
Восполнение дефицита ОЦК проводится в течение первых 1,5 - 2 часов
от начала лечения, в последующем объем инфузионной терапии
определяется в соответствии с показателями почасового диуреза и
центрального венозного давления.
- Глюкокортикостероиды: преднизолон внутривенно струйно, в
дозе 1 - 3 мг/кг веса, повторяя введение через 3 - 4 часа (при
положительной динамике - в половинной дозе, при отсутствии эффекта
- в той же дозе).
- Вазопрессоры применяются при развитии декомпенсированного
шока: допамин в дозе от 5 до 20 мкг/кг/мин, при неэффективности
допамина возможно кратковременное применение норадреналина в
комбинации с добутамином.
- Коррекция ацидоза внутривенным введением 100 - 200 мл 4%
раствора соды.
- Повышение сократительной функции миокарда:
глюкозоинсулинокалиевая смесь - 500 мл 10% глюкозы + 16 ед.
инсулина + 10 мл 7,5% хлорида калия.
- Ингибиторы протеаз - апротинин в максимальной
терапевтической дозе.
- профилактика активации диссеминированной внутрисосудистой
гемокоагуляции: гепарин по 500 - 1000 ед., каждые 4 часа.
- Устранение гипоксемии: кислородовоздушная увлажненная смесь.
2) Лечение острой почечной недостаточности
При развитии ОПН на фоне гемодинамических нарушений
(преренальная ОПН) лечение начинают с терапии ИТШ (восполнение
дефицита ОЦК). Отсутствие диуреза в течение двух часов от начала
лечения служит показанием к применению фуросемида (100 - 160 мг
внутривенно капельно в течение часа) в сочетании с допамином (1 -
3 мкг/кг/мин). При сохраняющейся анурии введение фуросемида и
допамина повторяют через 1 - 2 часа, в случае неэффективности
решается вопрос о применении гемодиализа.
В случае развития ОПН в отсутствие признаков ИТШ (ренальная
ОПН) проводится лечение по схеме терапии тяжелой формы ГЛПС с
дополнительным введением фуросемида (по 40 - 80 мг внутривенно,
повторяя введения через каждый час). При отсутствии диуреза в
течение 4 - 6 часов от начала лечения терапию дополняют инфузией
допамина (1 - 3 мкг/кг/мин).
С целью улучшения почечной гемодинамики назначается один из
антиагрегантов (аминофиллин, пентоксифиллин, дипиридамол)
внутривенно капельно, в среднетерапевтической суточной дозе,
распределенной на 2 - 4 введения.
Показания к гемодиализу: анурия (рефракторная к терапии),
нарастающая клиника уремии (психоневрологические расстройства,
многократная рвота, икота, боли в животе, диарея), гипергидратация
(явления отека легких и головного мозга, периферические отеки,
артериальная гипертензия), гиперазотемия (уровень мочевины выше 25
ммоль/л, с ежесуточным приростом показателя на 5,0 ммоль и более),
гиперкалиемия (выше 6,0 ммоль/л).
3) Лечение ДВС - синдрома и прочих осложнений
Лечение ДВС - синдрома у больных ГЛПС проводится в комплексе
терапии ИТШ и ОПН. Наряду с использованием рекомендованных доз
гепарина, ингибиторов протеаз и антиагрегантов, важное значение
имеет профилактика желудочно - кишечного кровотечения, которая
достигается применением антацидов (альмагель и др.) и блокаторов -
гистаминорецепторов (ранитидин и др.). При прогрессирующем течении
ДВС - синдрома лечение дополняется введением свежезамороженной
плазмы (5 - 10 мл/кг) с увеличением дозы до 1,5 - 2 л при
угрожающем жизни кровотечении.
В связи с тем что развитие ОДН и ОНГМ находится в тесной
взаимосвязи с прогрессированием ИТШ и ОПН, основное значение в
терапии данных осложнений имеют мероприятия, направленные на
коррекцию нарушений гемодинамики, микроциркуляции, водно -
электролитного и кислотно - щелочного балансов.
Предположение об острой гипофизарно - надпочечниковой
недостаточности служит основанием для применения гидрокортизона
(начальная доза 100 мг, затем непрерывная инфузия со скоростью 10
- 15 мг/час) в составе комплексной терапии ИТШ. При необходимости
усиления минералокортикоидного эффекта лечение дополняется
дезоксикортоном (до 40 мг/сутки).
Тактика лечения больных ГЛПС при спонтанном разрыве почки
определяется объемом кровопотери. При небольшой околопочечной
гематоме (кровопотеря не более 500 мл) и отсутствии клинических
признаков геморрагического шока терапевтические мероприятия
направлены на предупреждение повторного кровотечения (строгий
постельный режим и коррекция нарушений гемокоагуляции). При
массивной кровопотере на фоне лечения геморрагического шока и ДВС
- синдрома осуществляют экстренное хирургическое вмешательство с
удалением гематомы, ушиванием разрыва паренхимы почки и
дренированием забрюшинного пространства.
|
