МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
N 272
УДМУРТСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N 108
ПРИКАЗ
от 26 июля 2004 года
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации N 363/77 от
24.10.96 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации", Методическими рекомендациями
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
"Организация вневедомственного контроля качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта
Российской Федерации" от 12.05.99, в целях совершенствования
контроля качества медицинской помощи населению Удмуртской
Республики приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Положение о системе ведомственного контроля качества
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Удмуртской
Республики (приложение 1).
1.2. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской
Республики (приложение 2).
1.3. Требования к медицинским учреждениям по ведению
медицинской документации для обеспечения контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования (приложение 3).
2. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений, врачам-
экспертам страховых медицинских организаций (СМО), УТФОМС
руководствоваться в работе по контролю качества медицинской помощи
населению Удмуртской Республики положениями настоящего приказа.
3. Главному внештатному специалисту МЗ УР по клинико-экспертной
работе Семиволковой Н.В. и начальнику Управления по вопросам
медицинского страхования УТФОМС Бабушкиной Е.Г.:
3.1. Оказывать организационно-методическую помощь учреждениям
здравоохранения, СМО и филиалам УТФОМС по вопросам контроля
качества медицинской помощи.
3.2. Провести семинары с врачами ЛПУ, ответственными за клинико-
экспертную работу, врачами-организаторами СМО и филиалов УТФОМС об
организации системы контроля качества медицинской помощи.
4. Считать утратившим силу приказ МЗ УР и УТФОМС от 07.08.1997
N 182/59 "О совершенствовании системы качества медицинской помощи
населению Удмуртской Республики".
5. Контроль за исполнением приказа возложить за заместителя
министра здравоохранения Удмуртской Республики Ромаданову Т.В. и
начальника Управления по вопросам медицинского страхования УТФОМС
Бабушкину Е.Г.
Министр здравоохранения
Удмуртской Республики
В.А.МЕРЗЛЯКОВ
Исполнительный директор
Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
С.Г.ШАДРИН
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики N 272
и Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования N 108
от 26 июля 2004 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с приказом
МЗ РФ N 363/77 от 24.10.96 "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению РФ" и Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской
Федерации", "О защите прав потребителя" и другими нормативными
актами. Оно устанавливает общие организационные и методические
принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи,
предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения Удмуртской
Республики.
1.2. Целью осуществления контроля качества медицинской помощи
является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи
необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального
использования кадровых и материально-технических ресурсов
здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
1.3. Задачи ведомственного контроля:
- оценка рационального использования кадровых и материально-
технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертиза качества медицинской помощи пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской
помощи;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и
эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других
факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой
снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка для руководителей лечебно-профилактических
учреждений рекомендаций, способствующих предупреждению врачебных
ошибок и дефектов в работе, направленных на повышение качества и
эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и
проведение оперативных корригирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
2. Система ведомственного контроля
2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-
профилактических учреждений и органов управления здравоохранением,
клинико-экспертными комиссиями и главными внештатными
специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях
для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов,
научных центров, НИИ и других учреждений.
2.2. В лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 5 от
24.10.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной
нетрудоспособности" анализ процесса оказания медицинской помощи
проводится на 5 ступенях экспертизы:
I - заведующий структурным подразделением;
II - заместитель руководителя учреждения, ответственный за
клинико-экспертную работу;
III - клинико-экспертная комиссия в лечебно-профилактическом
учреждении, возглавляемая главным врачом, или экспертный отдел;
IV - главные внештатные специалисты городов, врачи-эксперты
отдела организационно-методической и клинико-экспертной работы 1
Республиканской, Республиканской детской клинической больниц и
экспертного отдела управления здравоохранения г. Ижевска;
V - клинико-экспертная комиссия при Министерстве
здравоохранения Удмуртской Республики, главные внештатные
специалисты Министерства здравоохранения.
3. Организация и порядок проведения контроля качества
медицинской помощи
I ступень экспертизы:
Состав экспертов: Заведующий структурным подразделением.
Количество документов: Подлежит экспертизе 100% законченных
случаев по стационарному подразделению, 15% законченных случаев
или 10 карт по каждому врачу по поликлинике в месяц.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ лечащих врачей.
2. УКЛ и показатели модели конечных
результатов (МКР) подразделения.
3. Дефекты, допущенные врачами.
4. Рекомендуемые управленческие решения по
улучшению качества медицинской помощи.
Документы: 1. Журнал качества.
Журнал оценки качества лечения
--------T----------T---------T-------T----T--T----T--T---T-------¬
¦Дата ¦ Ф.И.О. ¦ Ф.И.О. ¦Вид ¦ОНДМ¦ОД¦ОНЛД¦ОК¦УКЛ¦Примеч.¦
¦экспер-¦ врача ¦ б-го ¦экспер-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и ¦
¦тизы ¦подраздел.¦ N мед. ¦тизы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись¦
¦ ¦ ¦ док. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+---------+-------+----+--+----+--+---+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+---------+-------+----+--+----+--+---+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+---------+-------+----+--+----+--+---+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------+---------+-------+----+--+----+--+---+--------
2. Акт первой ступени.
АКТ I СТУПЕНИ
экспертной оценки качества лечения за "____" ____________ 199__ г.
по _______________________________________ отделению
1. УКЛ подразделения _____________________ на основании экспертизы
_________________________ /кол-во/ медицинских документов.
2. УКЛ врачей отделения
------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. врача УКЛ Кол-во мед.
документов
------------------------------------------------------------------
1.
2.
3.
4.
5.
3. Дефекты в работе отделения:
Дата оформления акта:
Подпись:
Ежемесячно на II ступень контроля передаются акты I ступени УКЛ
и показатели МКР подразделений.
II ступень экспертизы:
Состав экспертов: Заместитель главного врача, ответственный за
клинико-экспертную работу.
Количество экспертируемых документов: 30 медицинских документов
ежеквартально.
Экспертизе подлежат все экспертные случаи, предусмотренные
пунктом 2.4 приказа Министерства здравоохранения Российской
Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского
страхования N 363/77 от 24.10.96:
- случаи летальных исходов в стационаре и на дому лиц
трудоспособного возраста;
- внутрибольничного инфицирования;
- случаи первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста;
- случаи расхождения клинического и патолого-анатомического
диагноза;
- случаи с удлиненными и укороченными сроками лечения или
временной нетрудоспособности в стационаре и поликлинике
(отклонения +/-100%);
- случаи, сопровождающиеся обоснованными жалобами родственников
или пациентов.
Экспертиза прочих случаев оказания медицинской помощи
обеспечивается методом "случайной" выборки.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ и показатели МКР по службе.
2. Расхождение УКЛ подразделений I ступени
контроля со II ступенью.
3. Допущенные дефекты в работе по
подразделениям.
4. Рекомендуемые управленческие решения,
необходимые для устранения выявленных дефектов и предупреждения их
повторения.
Документы: 1. Журнал качества I ступени (контроль экспертизы I
ступени).
2. Акт II ступени контроля (ежеквартально).
АКТ II СТУПЕНИ
экспертной оценки качества лечения за "____" ____________ 199__ г.
1. УКЛ подразделения
------------------------------------------------------------------
Наименование УКЛ Число медицинских
подразделения документов
------------------------------------------------------------------
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. УКЛ учреждения
3. Дефекты, допущенные в работе ЛПУ:
Дата оформления акта:
Подпись зам. гл. врача:
III ступень экспертизы:
Состав экспертов: Клинико-экспертная комиссия лечебно-
профилактического учреждения. Работа в ежеквартальном режиме.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ и показатели МКР учреждения.
2. Разрешение сложных в экспертном отношении
случаев и взаимных претензий между отделениями.
3. Принятие управленческих решений по
учреждению.
Документы: 1. Акт произвольной формы.
2. Результаты экспертизы предыдущих ступеней и
клинико-экспертной комиссии.
3. Показатели МКР отделений.
4. Фиксированные замечания по работе структурных
подразделений у заместителей главного врача за анализируемый
период.
Комиссия разрабатывает и доводит Государственный заказ по
моделям конечных результатов работы до всех подразделений ЛПУ,
оценивает их работу по модели конечных результатов. В соответствии
с договором между Министерством здравоохранения и лечебно-
профилактическими учреждениями представляет сведения в
информационно-аналитическую службу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики о выполнении Госзаказа ЛПУ в целом для
подведения итогов ежеквартально и по итогам года.
IV ступень контроля:
Состав экспертов: Главные внештатные специалисты и клинико-
экспертная комиссия городских отделов и управлений
здравоохранения, врачи-эксперты отдела организационно-методической
и клинико-экспертной работы 1 Республиканской, Республиканской
детской клинической больниц.
Итоги экспертизы: 1. УКЛ лечебно-профилактических учреждений и
сравнение с показателями экспертизы I - III ступени.
2. Итоги выполнения Госзаказа ЛПУ.
3. Организация системы контроля качества на
всех уровнях внутри лечебно-профилактического учреждения.
4. Показатели качества медицинской помощи
(коэффициент медицинской результативности, качества и
социологической удовлетворенности).
5. Рекомендации и предложения для
руководителей лечебно-профилактических учреждений, способствующих
повышению качества медицинской помощи.
6. Реализация управленческих решений и
контроль за выполнением предложений предыдущих проверок.
Документы: 1. Акт IV ступени контроля.
АКТ-СПРАВКА
экспертизы качества медицинской помощи IV ступени контроля
по ______________________ отделению _____________________ больницы
1. Мощность, профили.
2. Изменения структуры за текущий год.
3. Характеристика кадров /укомплектованность физическими лицами %
и занятость %, в % квалификация, сроки усовершенствования
врачебного и среднего медперсонала/.
4. Перечень подразделений, достаточность набора помещений.
5. Достаточность оснащения техникой, инструментарием, аппаратурой.
6. Перечень лабораторных исследований.
7. Основные показатели работы службы /при подготовке к коллегии за
последние 3 года/.
8. Качество ведения медицинской документации.
9. Общее число проанализированных документов ________, в том числе
с освидетельствованием больных _____________________________.
10. УКЛ, УКД учреждения ____________________________________.
11. УКЛ, УКД экспертизы ____________________________________.
12. Замечания по I ступени:
13. Замечания по II ступени:
14. Замечания III ступени по уровню:
-"_ диагностики:
-"_ лечения:
15. Рекомендации по улучшению организации качества медицинской
помощи:
Подпись эксперта: Подпись главного
врача:
Дата:
2. Формализованная таблица клинико-экспертной
работы.
Плановый контроль качества медицинской помощи в лечебно-
профилактических учреждениях республики проводится экспертным
отделом управления здравоохранения городов республики и
отделениями клинико-экспертной работы 1 Республиканской
клинической больницы и Республиканской детской клинической
больницы в соответствии с планом, утвержденным Министерством
здравоохранения и согласованным с лечебно-профилактическими
учреждениями не реже 1 раза в год. Сроки проведения плановых
экспертиз согласовываются с администрацией учреждения за 5 дней.
Руководство ЛПУ обязано представить врачу-эксперту всю необходимую
документацию для проведения экспертизы. Каждый случай проведенной
экспертизы оформляется в формализованной экспертной карте, которая
обсуждается с заведующим отделением и подписывается врачом-
экспертом, в результате ее статистической обработки рассчитываются
показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской
помощи. Готовые данные оформляются в акте IV ступени контроля с
предложениями по улучшению качества медицинской помощи.
V ступень контроля:
Состав экспертов: Клинико-экспертная комиссия при Министерстве
здравоохранения Удмуртской Республики и комиссия по разработке и
контролю за выполнением Госзаказа по модели конечных результатов
работы лечебно-профилактическими учреждениями, главные специалисты
Министерства здравоохранения.
Итоги экспертизы: 1. Оценка деятельности
лечебно-профилактических учреждений по клинико-экспертной работе.
2. Подведение итогов выполнения Госзаказа
по МКР и определение размера премии лечебно-профилактическому
учреждению в соответствии с достигнутыми результатами.
3. Рекомендации для руководителей
лечебно-профилактических учреждений.
4. Материалы для Министерства
здравоохранения Российской Федерации по контролю качества
медицинской помощи.
Документы: 1. Сведения о выполнении целевых показателей по
лечебно-профилактическим учреждениям республики.
Комиссия по контролю за выполнением Госзаказа по модели
конечных результатов работы разрабатывает и доводит Госзаказ до
республиканских лечебно-профилактических учреждений и центральных
районных больниц республики, возглавляет комиссию заместитель
министра. На основании всестороннего изучения деятельности ЛПУ с
учетом потребности населения в высококачественной медицинской
помощи и выявленных дефектов путем применения всех инструментов
контроля качества комиссия принимает решение и направляет
деятельность руководства ЛПУ на устранение дефектов, правильное
использование материально-технических ресурсов.
4. Методика определения уровня качества медицинской помощи
4.1. Объектом контроля является медицинская помощь,
представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-
диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по
определенной методике с целью достижения конкретных результатов.
4.2. Определение качества медицинской помощи как объекта оценки
необходимо для выбора цели, постановки адекватных задач,
обоснованных критериев реализации. Ниже приведено определение
качества медицинской помощи, разработанное Всемирной организацией
здравоохранения.
4.3. Качество медицинской помощи - это содержание
взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации
персонала, т.е. способности врача снижать риск имеющегося у
пациента заболевания, возникновения нового патологического
процесса, оптимальное использование ресурсов медицины и
обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с
медицинской подсистемой.
4.4. Адекватным контроль будет при условии наличия обоснованных
стандартов, доступных медицинских документов (истории болезни,
амбулаторные карты, протоколы вскрытий, карты выбывшего из
стационара, жалобы пациентов), возможности проведения очной
экспертизы.
4.5. Для разработки оценочных систем предлагаются следующие
показатели:
4.5.1. УКЛ как среднее арифметическое 4 параметров, включающих
в себя оценку набора диагностических мероприятий, оценку диагноза,
лечебных мероприятий, конечного результата. Вычисляется в условных
единицах и учитывает дефекты, допущенные при оказании медицинской
помощи.
Основным критерием полноты качества медицинской помощи,
оказываемой каждому конкретному пациенту, являются стандарты
качества, которые разрабатываются для каждой нозологической формы,
с учетом категории сложности курации, сопутствующих заболеваний и
дифференцированные по уровню учреждений. Стандарт качества
включает в себя набор параметров и показателей, характеризующих
состояние здоровья пациента на момент выписки, окончания курса
лечения, в конце года, а также стандартный набор мероприятий,
оптимально необходимый при данном заболевании, перечень
лабораторных исследований, функциональных и других результатов,
лечебно-реабилитационных мероприятий и процедур. Для определения
УКЛ рекомендуются следующие оценочные шкалы:
Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОНДМ)
- диагностическое обследование не проводилось
(указать причину) - 0
- выполнены отдельные малоинформативные виды исследований - 0,25
- обследование проведено наполовину, не вовремя,
некачественно собран анамнез (не уточнено течение болезни,
эффективность предшествующего лечения, причины ухудшения
состояния, отсутствие трудового анамнеза, нет четких
сведений о сроках временной нетрудоспособности) - 0,50
- обследование проведено с некоторыми упущениями
(не проведены необходимые дополнительные обследования,
консультации для уточнения диагноза и определения тактики
лечения, не соблюдены сроки обследования больного) - 0,75
- обследование проведено в соответствии с МЭС - 1,0
Шкала оценки диагноза (ОД)
- несоответствие поставленного диагноза
клинико-диагностическим данным - 0
- диагноз не соответствует МКБ-9 (10), поставлен поздно
(не в установленные сроки) - 0,25
- отсутствует развернутый клинический диагноз, т.е. не
отражены стадия, фаза, локализация, функция, осложнения - 0,50
- в развернутом клиническом диагнозе не указан один из
элементов (степени недостаточности кровообращения,
дыхательной почечной недостаточности) - 0,75
- поставлен развернутый диагноз клинический, основного
и сопутствующего заболевания, выполнены все требования
оформления медицинских документов - 1,0
Шкала оценки лечебно-оздоровительных мероприятий (ОНЛМ)
- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не
проводились (указать причину) - 0
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры,
манипуляции, мероприятия, назначение медикаментов без
показаний, без указания дозы - 0,25
- лечебные, реабилитационные мероприятия не соответствуют
диагнозу или отсутствуют - 0,50
- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти
полностью, имеются некоторые упущения, не ведущие
к осложнениям и удлинению сроков лечения - 0,75
- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены
в соответствии с МЭС - 1,0
Шкала оценки состояния здоровья пациента (ОК)
- ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса
и реабилитации, заложенные в МЭС, отсутствуют, возникло
осложнение или инвалидность, которые могут быть
предотвратимы - 0
- пациент выписан преждевременно, имеются условия для
прогрессирования заболевания и возникновения осложнений,
трудоспособность не восстановлена - 0,25
- незначительное улучшение состояния здоровья при
выраженных отклонениях результатов параклинических
исследований от нормативных значений - 0,50
- достигнуты ожидаемые результаты лечебно-профилактического
процесса и реабилитации, однако имеются умеренные
отклонения результатов параклинических исследований
от нормативных показателей - 0,75
- полученные результаты лечения, профилактики
и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым
и заложенным МЭС - 1,0
Оценка набора мероприятий определяется экспертно, путем
сравнения перечня осуществленных мероприятий со стандартным
набором. Относительную значимость выполненных мероприятий для
каждого пациента следует определить на основе клинического опыта и
здравого смысла эксперта, который кроме выполнения стандарта
учитывает все особенности данного случая. Например, из 10
стандартных мероприятий может быть не выполнено лишь одно -
необходимая по жизненным показаниям операция. В этом случае оценка
набора мероприятий должна быть значительно снижена, хотя формально
не выполнено лишь одно мероприятие из 10.
Экспертное заключение составляется с использованием шкалы
оценки в баллах по следующей формуле:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК
--------------------- = УКЛ - 1,0
4
Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки конечного результата -
если ожидаемый результат лечения соответствует стандарту, при
отказе от стационарного лечения, при переводе пациента в другое
ЛПУ, при непредотвратимости летального исхода и др.:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ
---------------- = УКЛ - 1,0
3
Оценка конечного результата также определяется экспертным
путем, сопоставляя клинические данные у пациента с установленным
для данной нозологии стандартом качества.
Уровень качества работы врача вычисляете по формуле:
УК - УК - УК - ... - УК
1 2 3 Н
--------------------------- = УКВ
Н
УК - уровни качества оказания медицинской помощи каждому
пациенту, пролеченному данным врачом.
Н - общее число пациентов.
Аналогичным образом вычисляете средний уровень качества работы
отделения, лечебного учреждения.
4.5.2. Коэффициент медицинской результативности - отношение
числа случаев достигнутых конечных результатов к общему числу
оцениваемых случаев оказания медицинской помощи (вводится на IV -
V ступени контроля).
Пример:
48 - число пациентов с положительным результатом (ОК < 1,0)
КМ = --
50 - число оцениваемых случаев
Например, для пневмонии: нормализация анализов крови,
рентгенологической картины, состояния пациента.
4.5.3. Коэффициент качества - отношение числа случаев полного
соблюдения установленных медицинских стандартов, адекватных
технологий к общему числу случаев оказания медицинской помощи
(вводится на IV - V ступени контроля).
Пример:
58 - число пациентов с соблюдением МЭС (УКЛ 1,0)
КК = --
60 - общее число пролеченных пациентов
4.5.4. Коэффициент социальный - отношение числа случаев
удовлетворенности потребителя к общему числу случаев оказания
медицинской помощи по анкетному опросу.
Социологические опросы населения по вопросу удовлетворенности
качеством медицинской помощи проводятся силами учреждений
здравоохранения и клинико-экспертных отделений. Статистической
обработке должно подвергаться не менее 30 - 50 анкет по каждому
оцениваемому объекту. Разработка анкет возлагается на
информационно-аналитическую службу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики.
Информация, полученная в результате оценки качества и
эффективности медицинской помощи, доводится до сведения
руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и
является предметом обсуждения среди сотрудников.
5. Заключение
5.1. Ведомственный контроль качества и эффективности
медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее
приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты
используются и сопоставляются с данными вневедомственной
экспертизы.
5.2. Показатели качества медицинской помощи включаются в
Госзаказ по модели конечных результатов работы лечебно-
профилактических учреждений республики и могут быть использованы
для их премирования.
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики N 272
и Удмуртского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования N 108
от 26 июля 2004 года
Утверждено
Протокол
Правления Удмуртского
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 06.07.2004 N 2
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1. Общие положения
Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским
кодексом Российской Федерации, Основами законодательства
Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О защите прав
потребителей", постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11.10.93, Типовыми правилами обязательного
медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации и Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации", Методическими рекомендациями Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "Организация
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования субъекта Российской
Федерации" от 12.05.99.
Положение устанавливает на основе единых организационных и
методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования Удмуртской
Республики, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо
от ведомственной подчиненности и формы собственности (далее -
ЛПУ), лицами, занимающимися частной медицинской практикой, а также
определяет конкретное содержание и механизмы реализации
ответственности, которую несут ЛПУ, за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг в соответствии с
законодательством Российской Федерации и условиями договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения ЛПУ
условий договора страховщик вправе частично или полностью не
возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В ЛПУ, действующих в системе обязательного медицинского
страхования (далее - ОМС), осуществляются ведомственный и
вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
2. Методика экспертизы качества медицинской помощи
Для проведения экспертизы качества медицинской помощи
используется методика расчета интегрального показателя - уровня
качества лечения (далее - УКЛ). Интегральный показатель УКЛ
состоит из оценки следующих разделов лечебно-диагностического
процесса:
1) Оценка набора диагностических мероприятий на соответствие
медицинскому стандарту (ОНДМ) может иметь одно из пяти значений:
- диагностическое обследование не проводилось (с указанием
причины) - 0;
- выполнены малоинформативные обследования - 0,25;
- обследование проведено наполовину, не вовремя, некачественно
собран анамнез (не уточнено течение болезни, эффективность
предшествующего лечения, причины ухудшения состояния, отсутствует
трудовой анамнез, нет четких сведений о сроках временной
нетрудоспособности) - 0,5;
- обследование проведено с некоторыми упущениями (не проведены
необходимые дополнительные обследования, консультации для
уточнения диагноза и определения тактики лечения, не соблюдены
сроки обследования пациента) - 0,75;
- обследование проведено согласно медицинскому стандарту - 1,0.
2) Оценка постановки диагноза (ОД) может иметь одно из пяти
значений:
- поставленный диагноз не соответствует клинико-диагностическим
данным - 0;
- диагноз не соответствует МКБ-10, медико-экономическому
стандарту, диагноз поставлен поздно (не в установленные сроки) -
0,25;
- диагноз неполный, неразвернутый, т.е. не отражены стадия,
фаза, локализация, функция, осложнения, - 0,5;
- в развернутом клиническом диагнозе не указан элемент полного
диагноза, один из элементов, не указаны степени недостаточности
кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности - 0,75;
- поставлен развернутый клинический диагноз основного и
сопутствующего заболевания, выполнены все требования оформления
медицинских документов - 1,0.
3) Оценка набора лечебно-оздоровительных мероприятий на
соответствие медицинскому стандарту (ОНЛМ) может иметь одно из
пяти значений:
- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не
проводились (с указанием причины) - 0;
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции,
мероприятия, назначение медикаментов без показаний, без указания
дозы - 0,25;
- лечебные, реабилитационные мероприятия не соответствуют
диагнозу или отсутствуют - 0,5;
- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти
полностью, имеются некоторые упущения, не ведущие к осложнениям и
удлинению сроков лечения, - 0,75;
- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены в соответствии
с медицинскими стандартами - 1,0.
4) Оценка стандарта по критерию качества (ОК) может иметь одно
из пяти значений:
- ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и
реабилитации, заложенные в медицинском стандарте, отсутствуют;
возникло осложнение или инвалидность, которые могли быть
предотвратимы - 0;
- пациент выписан преждевременно, имеются условия для
прогрессирования заболевания и возникновения осложнения,
трудоспособность не восстановлена - 0,25;
- незначительные улучшения здоровья при выраженных отклонениях
результатов параклинических исследований от нормативных значений -
0,5;
- достигнуты ожидаемые результаты лечебно-оздоровительного
процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения
результатов параклинических исследований от нормативных
показателей - 0,75;
- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации
полностью соответствуют ожидаемым и заложенным в медицинский
стандарт - 1,0.
Расчет интегрального показателя производится по формуле:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК
УКЛ = ---------------------
4
Возможен вариант подсчета УКЛ без оценки стандарта по критерию
качества (ОК) конечного результата в следующих случаях (расчет на
три показателя):
- при отказе больного от стационарного лечения после нескольких
дней госпитализации;
- при переводе больного в специализированные лечебно-
профилактические учреждения для дальнейшего лечения;
- при летальном исходе (при непредотвратимости летального
исхода);
- когда родители забирают детей из стационара до окончания
лечения.
Оценка качества медицинской помощи должна выступать как
механизм обратной связи и как способ получения информации о
предоставляемой медицинской помощи, ее недостатках, структуре,
необходимой для определения и дальнейшей корректировки стоимости
лечения в условиях поликлиники и стационара.
Инструментом, позволяющим объективно оценить потребность
поликлиники в финансовых средствах для оказания медицинской помощи
оптимального объема и качества, является проведение экспертизы
качества и расчета стоимости законченного случая лечения в
соответствии с определенной технологией.
Определение структуры законченного случая лечения через оценку
качества медицинской помощи в условиях поликлиники включает в себя
следующие этапы:
1) Выявление использованных ресурсов (консультации
специалистов, перечень методов диагностики, лекарственных средств,
лечебные мероприятия, проведенные в условиях поликлиники); оценка
обоснованности их проведения.
2) Количественная оценка указанных ресурсов (число врачебных
посещений, длительность лечения в днях, количество
инструментальных и лабораторных исследований, манипуляций,
количество лечебных мероприятий).
Структурно законченный случай представляет собой набор
медицинских услуг, расчет стоимости которых осуществляется в
соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг,
утвержденной Министерством здравоохранения РФ и РАМН 10 ноября
1999 г. N 01-23/4-10/N 01-02/41, а стоимость законченного случая
лечения включает в себя стоимость составляющих его медицинских
услуг.
Законченный случай лечения в поликлинике по отдельным
нозологическим формам может являться одной из форм оценки
врачебной деятельности.
Для обмена информацией по результатам ведомственной и
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в реестрах
пролеченных больных к оплате содержатся результаты ведомственного
контроля качества по каждому случаю оказания медицинской помощи и
в разрезе подразделений ЛПУ.
3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Удмуртской Республики
Организация и порядок проведения ведомственного контроля
качества медицинской помощи разработаны Министерством
здравоохранения Удмуртской Республики на основании "Положения о
системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (приложение N 1
к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N
363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации").
Для обеспечения взаимодействия ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи и
возможности сравнения результатов проведенных экспертиз в
Удмуртской Республике используется единая методика проведения
экспертизы качества медицинской помощи.
Для обмена информацией по результатам ведомственной экспертизы
качества медицинской помощи в реестрах пролеченных больных к
оплате содержатся результаты ведомственного контроля качества по
каждому случаю оказания медицинской помощи в подразделениях ЛПУ.
4. Цели и задачи вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе ОМС Удмуртской Республики
Целью осуществления вневедомственного контроля качества
медицинской помощи является обеспечение прав пациентов,
застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего
качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной
программе ОМС как части Территориальной программы государственных
гарантий оказания гражданам, проживающим на территории Удмуртской
Республики, бесплатной медицинской помощи, а также обеспечение
рационального использования средств ОМС.
Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая
собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и
реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной
технологии с целью достижения конкретных результатов для
застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной
медицинской помощью.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской
помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются
страховые медицинские организации (далее - СМО) и Удмуртский
территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее
- УТФОМС).
Для осуществления вневедомственного контроля качества
медицинской помощи СМО и УТФОМС совместно с Министерством
здравоохранения Удмуртской Республики (далее - Минздрав УР)
формируют регистр внештатных медицинских экспертов.
Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам
определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте"
(приложение N 3 к приказу Минздрава России и Федерального фонда
ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом
изменений, внесенных приказом Минздрава России и Федерального
фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в приказ
Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77").
В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским
специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке по
согласованию с Минздравом УР могут привлекаться врачи первой
категории, работавшие или работающие заведующими отделениями,
главными штатными или внештатными специалистами.
Основными задачами вневедомственного контроля качества
медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-
экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных
граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и
контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из
средств ОМС;
- повышение ответственности медицинских учреждений за
несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении
объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами
экономического воздействия;
- получение полной и достоверной информации о качестве
медицинской помощи;
- обеспечение совместно с органами управления здравоохранением
единой политики в вопросах подготовки, переподготовки и повышения
квалификации врачей и иных медицинских кадров;
- обеспечение рационального подхода к распределению денежных
средств при финансировании деятельности медицинских учреждений
через систему обязательного медицинского страхования.
5. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской
помощи предусматривается договором на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
СМО и УТФОМС организуют свою экспертную деятельность в
соответствии с законодательством Российской Федерации,
ведомственными нормативными актами и настоящим Положением.
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи
осуществляют штатные эксперты СМО и УТФОМС, а также внештатные
медицинские эксперты, входящие в территориальный регистр и
допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии
с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N
363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации".
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих
согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты
вневедомственного контроля качества медицинской помощи
руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30
"О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную
тайну". Всем сотрудникам УТФОМС и СМО, а также внештатным
медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и
профессиональных обязанностей медицинской документацией,
оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим
врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.
Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской
помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в
себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной
медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на
территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также
экспертизу качества медицинской помощи.
Первичный экспертный контроль проводится по данным
предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные
медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-
организаторами) страховщиков с использованием автоматизированных
компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным
способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным
методом) с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к
данному страховщику;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их
соответствия Территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и
правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа экономико-статистической информации.
При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-
организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов
(карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента,
карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации
(амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в
медицинском учреждении.
По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления
дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены
на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных
в приложениях 3, 4 действующего "Положения о финансовом
взаимодействии (ЛПУ, СМО, УТФОМС) при оплате медицинской помощи в
объеме Территориальной программы ОМС", на основании первичного
экспертного заключения ЛПУ могут частично или полностью не
возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат
первичного контроля может быть поводом для организации в ЛПУ
целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в ЛПУ
штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами),
имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю
медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для
проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2
настоящего Положения.
Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные)
экспертизы качества медицинской помощи. Плановой является
экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи,
отобранных статистическими способами.
Плановые экспертизы в каждом ЛПУ должны проводиться в периоды,
определенные для данного ЛПУ графиком проверок. График проверок
разрабатывается УТФОМС по согласованию с Минздравом УР и доводится
до всех заинтересованных сторон. Плановой экспертизе должно быть
подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в
каждом ЛПУ за проверяемый период.
Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской
помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для
проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут
служить:
а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества
медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном
экспертном контроле;
б) письменная жалоба пациента, его родственников или
страхователя на качество медицинской помощи в медицинском
учреждении;
в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые
требуют особого внимания).
Эксперт-организатор экспертизы качества медицинской помощи СМО,
УТФОМС и руководитель ЛПУ должны согласовать между собой место,
порядок и время проведения экспертизы за проверяемый период.
Эксперту СМО, УТФОМС выдается на проведение экспертизы план-
задание. План-задание формируется на экспертизу случаев оказания
медицинской помощи по видам, входящим в Территориальную программу
ОМС.
На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано
предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая
оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная
карта и т.п.). По договоренности с руководством ЛПУ эксперт может
использовать архивную медицинскую документацию для углубленного
анализа на срок не более 10 дней. Медицинская документация,
необходимая для проведения экспертизы, должна выдаваться с
оформлением Акта.
Эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных с
пребыванием застрахованного в ЛПУ, имеет право приглашать (во
взаимосогласованном порядке) лечащих врачей и (или) руководителей
соответствующих структурных подразделений и служб.
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить
обход подразделений ЛПУ с целью врачебного осмотра пациентов и
контроля условий оказания медицинской помощи.
При очной экспертизе заполняется "Акт освидетельствования
застрахованного" (приложение 2). Данные опроса и контрольного
осмотра отражаются в экспертном заключении.
Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
постоянно проживающим на территории других субъектов Российской
Федерации, осуществляет УТФОМС (в соответствии с приказом
Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых
расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского
страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы
обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации, оказанную за пределами территории страхования
гражданина Российской Федерации").
Результаты проведенной экспертизы стационарных пациентов
оформляются "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи в
стационаре", результаты экспертизы амбулаторных пациентов
оформляются "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи в
поликлинике" (приложение 1), которые обсуждаются на уровне
заведующего отделением и подписываются врачом-экспертом и
заведующим отделением. Врачом-экспертом также заполняется Реестр
актов по отделению и Сводный реестр актов по ЛПУ. При плановой
проверке оформляется Акт-справка с оценкой качества оказанной
медицинской помощи конкретным пациентам и предложениями по
устранению недостатков в постановке лечебно-диагностического
процесса и передается главному врачу.
СМО предоставляют отчет в УТФОМС о проведении вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с
утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической
отчетностью. УТФОМС осуществляет надзор за выполнением СМО,
обязанности контролировать качество медицинской помощи, в т.ч.
путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы); проводит
организационную и координирующую работу по контролю качества
медицинской помощи, обобщает и анализирует накопленные материалы и
на их основе разрабатывает и внедряет в работу необходимые
нормативные и методические документы. В процессе экспертизы
эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности
персонала ЛПУ.
В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую
взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к
оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты
ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому
случаю оказания медицинской помощи.
По истечении каждого полугодия органами управления
здравоохранением и УТФОМС совместно с СМО и ЛПУ проводится анализ
причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и
разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин
оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому
медицинскому учреждению.
С целью обработки информации по проведенной вневедомственной
экспертизе качества медицинской помощи (ВЭКМП) и медико-
экономической экспертизе, проведения анализа и систематизации
полученных результатов УТФОМС разработана автоматизированная
система "Учет медицинских экспертиз и расчет удержания финансовых
средств с ЛПУ". Система позволяет:
- осуществлять отбор случаев пролеченных больных для
экспертизы;
- выполнять сверку информации о пролеченном больном, указанной
в истории болезни, с информацией в реестре, представленном ЛПУ на
оплату в УТФОМС;
- вводить данные о проведенных экспертизах КМП;
- выполнять расчет среднего уровня качества лечения пациента
(УКЛср) и предъявляемого удержания финансовых средств с ЛПУ по
методике, оговоренной "Положением о финансовом взаимодействии
(ЛПУ, СМО, УТФОМС) при оплате медицинской помощи в объеме
Территориальной программы ОМС".
Программа позволяет накапливать информацию, делать анализ и
составлять отчеты об общем состоянии медицинской помощи,
оказываемой населению, как в целом по республике, так и по
отдельным ЛПУ, видам помощи и т.п.
6. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении
объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик
вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского
учреждения по оказанию медицинских услуг.
Взаимные обязательства ЛПУ и УТФОМС, следствием которых
является возможность частичной или полной неоплаты затрат по
оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними
договором на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС.
Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи,
принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими
учреждениями, регламентируются:
- Территориальной программой государственных гарантий оказания
гражданам, проживающим на территории Удмуртской Республики,
бесплатной медицинской помощи;
- материалами аккредитации и лицензирования медицинского
учреждения;
- директивными и инструктивно-методическими документами органов
управления здравоохранением по вопросам организации медицинской
помощи и гарантии качества медицинской помощи;
- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории;
- общепринятыми нормами клинической практики.
По результатам плановой или целевой экспертизы качества
медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертной оценки
качества медицинской помощи в стационаре" или "Акт экспертной
оценки качества медицинской помощи в поликлинике", фиксирующий
факт нарушения, предусмотренного приложениями 3, 4 действующего
"Положения о финансовом взаимодействии (ЛПУ, СМО, УТФОМС) при
оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС".
Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского
учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского
учреждения. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную
медицинскую помощь производится на основании данного Акта.
При несогласии медицинского учреждения с результатами
экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол
разногласия в течение 10 дней с момента проведения экспертизы.
Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе 7
настоящего Положения.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг
являются результаты плановой или целевой экспертизы качества
медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценки
качества медицинской помощи в стационаре" или "Актом экспертной
оценки качества медицинской помощи в поликлинике". Кроме того, в
соответствии с механизмом, описанным в разделе 5 настоящего
Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг
страховщиком могут использоваться результаты первичного
экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов
(реестров) или результаты ведомственного контроля качества
медицинской помощи.
Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной
неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую
сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет
финансирования его деятельности по обязательному медицинскому
страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования.
В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг,
указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному
в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты
медицинских услуг по результатам:
- ведомственного контроля;
- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате
сводных счетов (реестров);
- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи,
подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинской
помощи в стационаре" или "Актом экспертной оценки качества
медицинской помощи в поликлинике".
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не
освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину,
застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или)
морального вреда в установленном действующим законодательством
порядке.
7. Обжалование и разрешение споров в результате частичной
или полной неоплаты медицинских услуг
При несогласии ЛПУ с результатами экспертизы качества или
размерами удержания денежных средств споры между сторонами
решаются Согласительной комиссией по досудебному разрешению споров
в системе обязательного медицинского страхования на территории
Удмуртской Республики, утвержденной Правлением УТФОМС (протокол N
3 от 05.06.97), и (или) клинико-экспертной комиссией Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики, утвержденной приказом МЗ УР
N 64 от 03.03.2003, в месячный срок с момента поступления
обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К
обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный
сторонами.
При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью
частичной или полной неоплаты затрат ЛПУ по оказанию медицинских
услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим
законодательством.
Приложения
к Положению
о контроле качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования на территории
Удмуртской Республики
Приложение 1
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "АКТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ" И "АКТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ"
"Акт экспертной оценки качества лечения медицинской помощи в
стационаре" и "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи в
поликлинике" (дальше - "Акты") являются учетно-отчетными
документами. "Акты" заполняются в соответствии с данной
инструкцией врачом-экспертом по итогам экспертной проверки
(первичной и реэкспертизы).
"Акты" являются:
- основанием для удержания финансовых средств с ЛПУ по
результатам проверок СМО, УТФОМС, филиалами УТФОМС в случае
выявления несоответствия лечения медицинскому стандарту и (или)
дефектов в оказании медицинской помощи;
- аналитическим документом, позволяющим оценивать объем и
качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС;
- отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о
проведении экспертной проверки и служащим основанием для
начислении ему заработной платы.
"Акты" хранятся в СМО в течение 5 лет и предъявляются по
требованию вышестоящей организации.
1) Оформление "Акта экспертной оценки качества
медицинской помощи в стационаре"
(форма Акта прилагается)
Раздел I. Исходные данные пациента
Графа 1.1 (Ф.И.О. пациента) - вписывается Ф.И.О., в этой же
графе указывается возраст пациента.
Графа 1.2 - вписывается N истории болезни.
Графа 1.3 - вписывается N страхового полиса (из реестра,
истории болезни).
Графа 1.4 - диагноз клинически основного заболевания (из
реестра).
Графа 1.5 - код МЭС основного заболевания по реестру.
Графа 1.6 - процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце
(согласно приказу УТФОМС).
Графа 1.7 - тариф лечения по реестру (графа 7 + 8) с учетом
отклонения и коэффициента индексации по тарифу МЭС.
Графа 1.8.1 - план койко-дней согласно МЭС.
Графа 1.8.2 - факт койко-дней по истории болезни.
Графа 1.8.3 - факт койко-дней по реестру.
Графа 1.9 - УКЛ по договору (сертификату) - из договора с ЛПУ.
Раздел II. Экспертиза
2.1. Госпитализация
2.1.1 - госпитализация - указать дату.
2.1.2 - выписка - указать дату.
2.1.3 - выводы по госпитализации (нужное подчеркнуть):
Обоснованная - ставится в случаях госпитализации:
- пациентов с острыми, подострыми и обострениями хронических
заболеваний (или синдромов), нуждающихся в госпитальном режиме,
интенсивной терапии, оперативном лечении либо круглосуточном
врачебном наблюдении, требующими пребывания в медицинском
учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;
- пациентов с травмами, отравлениями, родами, патологией
беременности, требующими стационарного лечения в медицинском
учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;
- пациентов с целью проведения диагностических исследований или
лечения, требующих стационарного режима в медицинском учреждении
данного уровня лицензирования и соответствующего медицинского
профиля;
- пациентов-носителей возбудителей инфекционных заболеваний по
эпидемиологическим показаниям.
Необоснованная - в прочих случаях, не изложенных выше.
2.1.4 - выводы по выписке (нужное подчеркнуть):
Своевременная - достигнут конечный результат по медицинскому
стандарту:
- выздоровление - это полное исчезновение клинико-лабораторных
проявлений острого (хронического) заболевания;
- ремиссия - это этап течения хронического заболевания,
характеризующийся временным ослаблением или исчезновением его
проявлений;
- улучшение - явная положительная динамика клинических и
лабораторно-инструментальных данных;
- без перемен - отсутствие динамики в течении основного
заболевания или в случаях прогрессирования безусловно неизлечимых
болезней, когда ввиду особо тяжелого характера их течения даже
полное выполнение медицинских технологий не позволяет достигнуть
стабилизации процесса.
Несвоевременная:
- не достигнут конечный результат по медицинскому стандарту или
ухудшение - в случае отрицательной динамики основного заболевания
или развития его осложнений.
При необоснованной длительности пребывания пациента в
стационаре и без документального подтверждения фактов реализации
медицинских услуг вписать число дней.
2.2. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ)
Полный объем - 1,0
Не выполнены исследования - указать причину:
- дефицит ресурсов кадров, отсутствие аппаратуры, дефект
обследования догоспитального этапа;
- перевод в другое отделение, другое медицинское учреждение, на
амбулаторный этап лечения, преждевременная выписка, смерть, т.е.
когда было реально невозможно выполнить обязательные по стандарту
исследования, необходимые для постановки правильного,
своевременного, обоснованного диагноза и выбора адекватной тактики
лечения.
Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает
оценку диагностических мероприятий на 25%.
2.3. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ)
2.3.1 (весь объем) - ставится в случае соответствия стандарту
лечения данной нозологии в соответствии с принципами клинической
фармакотерапии.
2.3.2 - 2.3.4 (незначительные упущения) - ставится тогда, когда
невыполнение этих лечебных мероприятий не повлияло на достижение
критериев качества медицинского стандарта;
медикаментозное лечение без базовой терапии;
(неполный объем) ставится в случае невыполнения необходимого
курса патогенетического лечения (в соответствии с правилами
клинической фармакотерапии), требующегося для достижения критериев
качества медицинского стандарта по основному заболеванию.
2.3.5 - ставится в случае невыполнения стандарта лечения, при
отсутствии листа назначения или отсутствии отметок о выполнении
назначенного лечения.
2.4. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК)
2.4.1 (достигнуты) - в случае достижения критериев качества в
соответствии с медицинским стандартом с обязательным отражением
этого факта в истории болезни.
2.4.2 - 2.4.5 - ставятся в случае недостижения или частичного
достижения критериев качества.
2.5. Оценка диагноза (ОД)
2.5.1 (развернутый, полный диагноз) - в диагнозе отражены
степень тяжести, форма, стадия, функция и другие структурные
элементы общепринятой классификации основного заболевания.
2.5.2 - 2.5.4 - когда нарушены положения кода 6.1 данной графы.
2.5.5 - когда диагноз не соответствует объективным данным и
диагностическим критериям.
2.6, 2.7 - нужное подчеркнуть.
2.8 - указывается основной диагноз и код МЭС эксперта. Если
диагноз в реестре, в истории болезни и эксперта совпадают, можно
написать "тот же". Основным заболеванием считается то заболевание,
которое послужило поводом для обоснованной госпитализации либо по
отношению к которому были произведены основные затраты по
диагностике и лечению (код МЭС).
Экспертом может изменяться диагноз в следующих случаях:
- необоснованного завышения тяжести заболевания без
достоверного отражения этого в медицинской документации;
- других случаях необоснованного отнесения заболевания к более
дорогостоящему без объективного подтверждения этого в
документации;
- случаях предъявления к оплате нелицензированных технологий
при плановой госпитализации;
- дорогостоящих видов медицинской помощи при определенных
нозологиях, не входящих в Территориальную программу ОМС.
2.9 - УКЛ (эксперта).
2.10 - оценка качества ведения документации
от 0 до 1,0.
Раздел III. Экспертное заключение
Экспертное заключение является конечным результатом медицинской
экспертизы конкретного случая и должно состоять из "медицинской" и
"экономической" частей.
Медицинская часть должна содержать мотивированную идентификацию
всех врачебных (технических) ошибок, допущенных при заполнении
медицинской документации и оказании медицинской помощи, с
обозначением полного спектра их последствий. В первую очередь
выделяются ошибки, послужившие непосредственной причиной
преждевременной смерти, стойкой и длительной временной утраты
трудоспособности или повлекшие ухудшение в состоянии пациента.
В экспертном заключении отражаются недостатки организации
лечебно-диагностического процесса, повлиявшие на качество оказания
медицинской помощи. При недостижении критериев качества по данному
медицинскому стандарту надо указать, какие из критериев не были
достигнуты.
В случае удержания финансовых средств с ЛПУ указывается код
согласно приложениям 3, 4 "Положения о финансовом взаимодействии
(ЛПУ, СМО, УТФОМС) при оплате медицинской помощи в объеме
Территориальной программы обязательного медицинского страхования"
и производится расчет удержания.
"Акт" обязательно должен быть подписан экспертом СМО, а также
заведующим отделением ЛПУ (или руководителем ЛПУ). В случае
удержания финансовых средств "Акт" подписывается экономистом
больницы.
Заключение по качеству оформления медицинской документации (в
расчет УКЛ не входит):
- не представлена медицинская документация - 0;
- представлена медицинская документация, но не читаемая - 0,25;
- медицинская документация оформлена не в соответствии с
требованиями нормативных документов (дневники, этапные экспертизы,
листы назначений, отсутствие направления на госпитализацию) - 0,5;
- незначительные упущения в оформлении медицинской документации
- 0,75;
- медицинская документация оформлена в соответствии с
нормативными документами - 1,0.
При оценке экспертом качества оформления медицинской
документации 0,5 и ниже - удержание финансовых средств с ЛПУ по
пункту 10 приложения 3 "Положения о финансовом взаимодействии
(ЛПУ, СМО, УТФОМС) при оплате медицинской помощи в объеме
Территориальной программы обязательного медицинского страхования".
2) Оформление "Акта экспертной оценки качества медицинской помощи
в поликлинике"
(форма Акта прилагается)
ЛПУ -
Дата экспертизы -
Эксперт -
Лечащий врач (Ф.И.О.) - по коду врачебной специальности.
Раздел I. Исходные данные пациента
1.1 - Ф.И.О. и возраст пациента (дата и год рождения).
1.2 - код страховой организации.
1.3 - номер страхового полиса.
1.4 - место работы пациента.
1.5 - подчеркивается вид обращения:
Вид обращения определяется врачом (экспертом) на основании
анализа записей в амбулаторной карте. Первичным случаем
поликлинического обслуживания считается первый в данном
календарном году случай обращения с данной целью. При этом случаи
обращения, связанные с острыми заболеваниями, всегда будут
экстренными и первичными.
При хронических заболеваниях могут быть как первичные, так и
повторные случаи обращения, часть из которых плановые (при
диспансерном учете).
1.6 - цель посещений (нужное подчеркнуть):
а) заболевание;
б) медосмотр;
в) консультации;
г) диспансерное наблюдение;
д) заполнение санаторно-курортной карты, посыльного листа на
МСЭК, выписки справок и рецептов фиксируются как самостоятельная
цель посещения;
ж) ответы на запросы, выписки из амбулаторной карты по
трудовым, жилищно-экономическим или юридическим проблемам можно
отнести к прочим целям и отметить и др.
1.7 - место оказания медицинской помощи (подчеркнуть).
1.8 - диагноз основной.
1.9 - шифр МЭС (при его наличии).
1.9.1 - МКБ-10.
1.10 - количество посещений по данному заболеванию.
1.10.1 - количество посещений по медицинскому стандарту (при
его наличии).
1.10.2 - стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС.
1.11 - УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ.
Раздел II. Экспертиза законченного случая
2.1. Выполнение стандарта обследования (ОНДМ)
2.1.1. Полный объем 1,0
Обследование проведено согласно медицинскому стандарту.
Отсутствуют замечания по объему и качеству анамнеза, физикальных
данных, лабораторно-инструментальных исследований, консультаций
узких специалистов.
2.1.2. Незначительные упущения при сборе информации о больном
(затянуты сроки обследования, дефекты сбора анамнеза и др.) -
0,75.
2.1.3. Половинные исследования - 0,5
Дефекты, допущенные при сборе информации о пациенте, затруднили
или могли затруднить процесс лечения и реабилитации; обследования
не полное; проведено не вовремя; анамнез собран некачественно; без
учета предшествующего лечения; не учтены причины настоящего
ухудшения.
2.1.4. Малоинформативные исследования - 0,25
Информация, представленная в амбулаторной карте, недостаточна
для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора
лечебных мероприятий.
В случае непроведения в ЛПУ тех или иных лабораторно-
инструментальных методов исследований эксперт должен указать, по
какой причине (отказ больного, отсутствие аппаратуры или расходных
материалов, недостаточное финансирование и отсутствие
подготовленных кадров).
2.1.5. Обследование не проводилось - 0
Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает
оценку диагностических мероприятий на 25%.
2.2. Выполнение стандарта лечения (ОНЛМ)
2.2.1. Полный объем - 1,0
Лечебно-оздоровительные мероприятия назначены в соответствии с
медицинским стандартом (оценивается медикаментозное лечение,
физиотерапевтические процедуры, ЛФК, фитотерапия и др.).
2.2.2. Незначительные упущения - 0,75
Дефекты в наборе лечебных мероприятий не привели к осложнениям
или удлинению сроков лечения.
2.2.3. Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу - 0,5
Лечебные мероприятия не соответствуют диагнозу обращения, их
выполнение не способствовало значительному улучшению состояния
пациента.
2.2.4. Выполнены отдельные мероприятия - 0,25
Медикаменты назначены пациенту без показаний, процедуры и
манипуляции малоэффективны в силу нарушения методики их назначения
и др.
2.2.5. Лечебно-оздоровительные мероприятия не назначены - 0
Экспертом указывается показанное, но не назначенное лечение;
показанное лечение получил, полипрагмазия, т.е. назначение 2 и
более однотипных видов медикаментов, имеющих общую природу и точки
приложения (антибиотики, спазмолитики, ферменты, однородные,
физиопроцедуры и др.).
Необоснованное назначение лечебных мероприятий снижает оценку
лечебных мероприятий на 25%.
2.3. Выполнение стандарта по критерию качества (ОК)
2.3.1. Планируемые (максимально возможные для каждого
конкретного случая) результаты достигнуты - 1,0:
а) выздоровление - полное исчезновение клинико-лабораторных
проявлений острого заболевания;
б) ремиссия - ослабление или отсутствие клинико-лабораторных
проявлений хронического заболевания;
в) улучшение - явная положительная динамика клинико-
лабораторных показателей хронической патологии;
г) без перемен - отсутствие динамики в течение патологического
процесса, когда ввиду особой тяжести даже полное выполнение
современных медицинских технологий не может повлиять на их
течение.
2.3.2. Не достигнуты незначительно - 0,75
В целом ожидаемые результаты лечебно-реабилитационных
мероприятий достигнуты, но имеются отклонения некоторых
лабораторно-инструментальных параметров, отражающих функциональные
нарушения отдельных органов и систем организма, не влияющих на
дальнейший трудовой прогноз.
В строке "а" раздела III указываются те параметры, нормализация
которых не достигнута при назначенном лечении.
2.3.3. Ожидаемые результаты достигнуты наполовину - 0,5
При незначительном улучшении общего состояния пациента имеются
выраженные отклонения результатов параклинических исследований от
нормы.
2.3.4. Выписан преждевременно, заболевание прогрессирует - 0,25
Пациент выписан преждевременно, имеются условия для
прогрессирования заболевания и возникновения осложнений,
трудоспособность не восстановлена. Пациент обращается повторно в
течение месяца с подобными жалобами. При отказе пациента от
оказания медицинской помощи в полном объеме экспертом принимаются
во внимание план лечения, санитарно-просветительная работа с
больным, полнота оформления отказа от лечения в амбулаторной
карте.
2.3.5. Эффекта от назначенного лечения нет - 0.
2.4. Оценка диагноза (ОД)
2.4.1. Развернутый, полный - 1,0
Согласно МКБ-10.
Полный, развернутый диагноз основного и сопутствующего
заболевания с оценкой функциональных проб и осложнений.
2.4.2. Не указан один из элементов диагноза - 0,75
В полном диагнозе имеются незначительные упущения.
2.4.3. Диагноз неполный - 0,5
В диагнозе отсутствуют детализирующие блоки (стадия процесса,
степень выраженности, локализация, осложнения и др.).
2.4.4. Диагноз не соответствует МКБ-10, МЭСу, установлен поздно
- 0,25.
2.4.5. Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным
- 0
При несвоевременной (поздней) установке диагноза эксперт решает
вопрос о влиянии данного обстоятельства на эффективность лечения и
общую оценку качества оказания медицинской помощи.
2.5. Нужное подчеркнуть.
2.6. Диагноз основной и код МКБ-10 эксперта. При согласии с
выставленным диагнозом можно указать "тот же".
2.7. Направление на госпитализацию (нужное подчеркнуть).
Следует указать плановый и экстренный характер госпитализации.
При плановой госпитализации следует отразить уровень
догоспитального обследования (достаточно, недостаточно, не
обследован). При экстренной госпитализации следует оценить
профильность и уровень медицинской помощи в стационаре, куда
направлен больной, т.е. отразить в Акте уровень ЛПУ, где должен
лечиться в стационаре данный пациент. (Например, по состоянию мог
лечиться в ЦРБ, а из участковой больницы направлен в
республиканское ЛПУ.)
2.8. УКЛ эксперта от 0 до 1,0.
2.9. Оценка качества оформления документации проводится
экспертом в соответствии с учетом требований к оформлению
медицинских документов в системе ОМС. Нужное подчеркнуть: хорошо -
при полном соответствии, удовлетворительно - при наличии отдельных
замечаний, неудовлетворительно - при выраженных дефектах
оформления или отсутствии медицинской амбулаторной карты.
2.10. Эксперт оценивает маршрут пациента: врачебная
амбулатория, участковая больница, центральная районная больница,
республиканские ЛПУ. Нужное подчеркнуть.
2.11. Заполняется при проведении экспертизы в республиканском
ЛПУ. Нужное подчеркнуть.
2.12. Отражается, как соблюдается преемственность, т.е.
первичный осмотр участковым врачом или врачом общей практики с
последующим направлением к другим специалистам. Заполняется при
проведении экспертизы в ЦРБ и городской больнице. Нужное
подчеркнуть.
Раздел III. Экспертиза незаконченного случая
(при этом раздел II не заполняется, кроме строк 10, 11, 12)
На основе всех представленных учетно-отчетных и медицинских
документов проводится анализ полноты достижения целей и задач
посещения пациента к врачу (или врача на дому):
3.1 - выполнено в полном объеме - 1,0.
3.2 - незначительные упущения - 0,75.
3.3 - не выполнены исследования, консультации неполные,
неполное выполнение цели посещения - 0,5.
3.4 - цель посещения не достигнута:
по предотвратимым причинам - 0;
по непредотвратимым причинам (каким).
3.5 - заполнить строки 10, 11, 12 (см. выше).
Раздел IV. Заключение и предложения эксперта
Приводится перечень выявленных недостатков и предлагаются
мероприятия по их устранению, адаптированные к условиям
конкретного ЛПУ, оказывавшего амбулаторно-поликлиническую помощь.
Прежде всего выделяются врачебные ошибки, послужившие
непосредственной причиной негативных медицинских или социальных
последствий (летальность, инвалидность, удлинение сроков лечения,
необходимость ухода и др.).
В экспертном заключении отражаются недостатки организации
лечебно-диагностического и реабилитационно-оздоровительного
процессов в ЛПУ, повлиявшие на качество оказанной медицинской
помощи. В целях выявления причин неэффективного использования
ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлиническом звене в
заключении дается оценка маршрута пациента в поликлинике,
дублирование исследований и консультаций без необходимости,
послуживших причинами дополнительного расхода материальных
ресурсов.
Если больной выписан из стационара и посещал врача после
выписки, в обязательном порядке в заключении указать
преемственность в ведении пациента.
Экспертом дается оценка направления на госпитализацию. При этом
эксперт должен указать:
1. Как пациент был подготовлен на плановую госпитализацию
(анализы, консультации).
2. При наличии показаний - не направлен или направлен без
показаний в стационар.
3. Направлен диспансерный больной с обострением заболевания
(оценка диспансеризации).
В случае предъявления медицинскому учреждению финансовой
санкции, указать, за что предъявлена санкция.
"Акт" подписывает эксперт и заведующий поликлиникой (зав.
отделением), при наличии удержания финансовых средств "Акт"
подписывается экономистом больницы.
АКТ
экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре
ЛПУ _________________________________ отделение ______________________
Дата экспертизы ______________ эксперт _______________________________
Ф.И.О.
I. Исходные данные пациента
1.1. Ф.И.О. пациента __________________________ Возраст ______________
1.2. N истории болезни __________ 1.3. N страхового полиса ___________
1.4. Диагноз клинический: - основного заболевания
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1.5. КОД МЭС основного заболевания ___________________________
1.6. Процент оплаты тарифа МЭС в экспертируемом месяце _______
1.7. Стоимость лечения: - по реестру (7 + 8 графы) ___________________
1.8. Срок лечения: 1.8.1. План ___ 1.8.2. Факт по истории болезни ____
1.8.3. Факт по реестру ____________________
1.9. УКЛ по договору (сертификату) ________
II. Экспертиза
Анализ данных (подчеркнуть, вписать)
2.1. Госпитализация.
2.1.1. Госпитализация дата _______________________
2.1.2. Выписка дата ______________________________
2.1.3. Выводы по госпитализации __________________ обоснованная
__________________________________________________ необоснованная
2.1.4. Выводы по выписке _________________________ своевременная
__________________________________________________ несвоевременная
2.2. Выполнение стандарта обследования
(ОНДМ) ______________________________ __________________________
______________________________________ от 0 до 1
______________________________________ не выполнены исследования
2.2.1. полный объем - 1,0 __________________________
2.2.2. незначит. упущения - 0,75 __________________________
2.2.3. половинные исследования - 0,5 __________________________
2.2.4. малоинформ. исследования - 0,25 перевыполнены исследования
2.2.5. обследов. не производилось - 0 __________________________
2.3. Выполнение стандарта лечения
(ОНЛМ) ______________________________ __________________________
______________________________________ от 0 до 1
2.3.1. полный объем - 1,0 не выполнено лечение:
2.3.2. незначит. упущения - 0,75 __________________________
2.3.3. леч. меропр. не соответ. __________________________
диагнозу - 0,5 __________________________
2.3.4. выполн. отдельные мероприятия - полипрагмазия ____________
0,25 __________________________
2.3.5. лечебно-оздоровит. мероприятия
не выполнены - 0
2.4. Выполнение стандарта по критерию
качества (ОК) _______________________ __________________________
______________________________________ от 0 до 1
______________________________________ нет нормализации _________
2.4.1. достигнуты - 1,0 __________________________
2.4.2. не достигн. незначит. - 0,75 __________________________
2.4.3. достигнуты наполовину - 0,5 __________________________
2.4.4. выписан преждевременно, __________________________
заболевание прогрессирует - 0,25 __________________________
2.4.5. не достигнуты - 0 __________________________
2.5. Оценка диагноза (ОД) ________________ __________________________
2.5.1. развернутый, полный - 1,0 от 0 до 1
2.5.2. не указан один из элементов диагноза (недостаточно и т.д.)
- 0,75
2.5.3. неполный - 0,5
2.5.4. не соответствует МКБ-10, МЭСу, диагноз поставлен поздно -
0,25
2.5.5. несоответствие клинико-диагностическим данным - 0
2.6. Наличие осложнений в течении заболевания: есть
нет
2.7. Осложнения обусловлены:
2.7.1. Наличием отягощающих факторов, возраст, аллергия,
сопутствующие заболевания
2.7.2. Неквалифицированной диагностикой
2.7.3. Неквалифицированным лечением
2.8. Диагноз основной и код МЭС эксперта _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.9. УКЛ (эксперта) ___________________________
от 0 до 1
2.10. Оценка качества оформления документации ________________________
согласно Положению о контроле качества медицинской помощи в
системе ОМС на территории УР
III. Заключение и предложения эксперта ___________________________
(краткий перечень
______________________________________________________________________
недостатков в диагностике, лечении больного и в оформлении
медицинских документов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV. Финансовые удержания (Приложение 2)
---------T------------------------------T------------------------¬
¦Код по ¦Финансовые удержания согласно ¦ Расчет удержаний ¦
¦Положе- ¦ Положению и по Муссону ¦ финансовых средств ¦
¦нию ¦ +-------T-------T--------+
¦ ¦ ¦ СМО ¦филиал ¦ УТФОМС ¦
¦ ¦ ¦ ¦УТФОМС ¦ ¦
+--------+------------------------------+-------+-------+--------+
¦1 ¦Оказание медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ненадлежащего качества (УКЛ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ниже договорного) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------------------------+-------+-------+--------+
¦2 ¦Завышение стоимости лечения, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦несоответствие кода нозологии ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------------------------+-------+-------+--------+
¦3 ¦Необоснованная госпитализация:¦ ¦ ¦ ¦
¦3.1 ¦Превышение дней госпитализации¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦при достижении клинического ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦результата ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------------------------+-------+-------+--------+
¦4 ¦Нарушения в оформлении счетов-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестров, несоответствие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦к/дней в реестре с историей ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------------------------+-------+-------+--------+
¦5 - 17 ¦Прочие, в т.ч.: ¦ ¦ ¦ ¦
¦5.1 ¦Необоснованный отказ в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оказании медицинской помощи; ¦ ¦ ¦ ¦
¦5.2 ¦Необоснованное ограничение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦доступности медицинской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи; ¦ ¦ ¦ ¦
¦5.3 ¦Другое (5, 7, 8, 9, 11, 12, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦13, 14, 15, 16). ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Взимание платы за медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощь по ОМС. ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Действия, препятствующие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оценке КМП ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+------------------------------+-------+-------+---------
Эксперт СМО, УТФОМС, филиала __________ ______________ ________
подпись фамилия, И.О. дата
Заведующий отделением ЛПУ __________ ______________ ________
подпись фамилия, И.О. дата
Экономист ЛПУ __________ ______________ ________
подпись фамилия, И.О. дата
Врач-организатор филиала УТФОМС __________ ______________ ________
подпись фамилия, И.О. дата
Экономист филиала УТФОМС __________ ______________ ________
подпись фамилия, И.О. дата
АКТ
экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике
ЛПУ (указать структурное подразделение) ______________________________
Дата экспертизы _______________ эксперт (Ф.И.О.) _____________________
Лечащий врач (Ф.И.О.) ________________________________________________
I. Исходные данные пациента
1.1. Ф.И.О. пациента ______________ дата и год рождения ______________
1.2. Код страх. организации _______ 1.3. N страхового полиса _________
1.4. Место работы _________________
1.5. Вид обращения: 1.6. Цель посещений (по поводу
экстренное, плановое (подчеркнуть) заболевания, медосмотр, заполнение
первичное, повторное (подчеркнуть) сан.-кур. карты, профприем детей,
консультация, диспансерное
наблюдение, направление на МСЭК,
выписка справки и рецепта и др.)
1.7. Место оказания медицинской помощи: в поликлинике, на дому,
стомат. поликлинике, женс. консультации, диспансере (подчеркнуть).
1.8. Диагноз основной ________________________________________________
1.9. Шифр МЭС (при наличии стандарта) ______ 1.9.1. Шифр МКБ-10 ______
1.10. Количество посещений: ________________
1.10.1. кол-во посещений по мед. стандарту ___________
1.10.2. стоимость посещения к врачу по договору с УТФОМС _____________
1.11. УКЛ по договору УТФОМС с ЛПУ ____________
II. Экспертиза законченного случая
2.1. Выполнение стандарта обследования
(ОНДМ) ______________________________ __________________________
__________________________________________ от 0 до 1
__________________________________________ В обследовании не нуждается
2.1.1. полный объем - 1,0 От обследования отказался
2.1.2. незначит. упущения - 0,75 Не проведены исследования
2.1.3. половинные исследования - 0,5 __________________________
2.1.4. малоинформ. исследования - 0,25 __________________________
2.1.5. обследов. не производилось - 0 Не показаны, но проведены
2.1.6. Консультации специалистов __________________________
(подчеркнуть): __________________________
проведены
показаны, но не проведены
2.1.7. Лабораторно-инструментальные исследования (параклиника)
2.2. Выполнение стандарта лечения
(ОНЛМ) ______________________________ __________________________
______________________________________ от 0 до 1
______________________________________ лечение не принимал:
2.2.1. полный объем - 1,0 __________________________
2.2.2. незначит. упущения - 0,75 лечение получил __________
2.2.3. леч. меропр. не соответ. __________________________
диагнозу - 0,5 полипрагмазия ____________
2.2.4. выполн. отдельные мероприятия - __________________________
0,25 __________________________
2.2.5. лечебно-оздоровит. мероприятия
не назначены - 0
2.3. Выполнение стандарта по критерию
качества (ОК) _______________________ __________________________
(по законченному случаю) _____________ от 0 до 1
______________________________________ нет нормализации _________
2.3.1. достигнуто - 1,0 __________________________
2.3.2. не достигн. незначит. - 0,75 __________________________
2.3.3. достигнуты наполовину - 0,5 __________________________
2.3.4. выписан преждевременно, __________________________
заболевание прогрессирует - 0,25 __________________________
обращается повторно с тем же __________________________
заболеванием в течение месяца
2.3.5. эффекта от назначенного лечения
нет - 0
2.4. Оценка диагноза (ОД) ________________ __________________________
2.4.1. развернутый, полный - 1,0 от 0 до 1
2.4.2. не указан один из элементов диагноза (недостаточ. и т.д.) -
0,75
2.4.3. неполный - 0,5
2.4.4. не соответствует МКБ-10, МЭСу,
диагноз установлен поздно - 0,25
2.4.5. не соответств. клинико-диагностич. данным - 0
2.5. Наличие осложнений в течение заболевания: есть
нет
2.6. Диагноз основной и код МЭС эксперта _____________________________
_________________________________________________________________
2.7. Направление на госпитализацию (подчеркнуть):
2.7.1. Необоснованное
2.7.2. Обоснованное
2.7.2.1. плановое обследован на госпитализацию достаточно
не достаточно
не обследован
2.7.2.2. экстренное направлен по профилю
направлен не по профилю
по состоянию направлен на необходимый
уровень оказания мед. помощи
направлен на низкий уровень оказания мед.
помощи
направлен на более высокий уровень
оказания мед. помощи
2.8. УКЛ (эксперта) ______________________
от 0 до 1
2.9. Оценка качества оформления документации: хорошо;
удовлетворительно;
неудовлетворительно.
2.10. Маршрут пациента: соблюден; не соблюден.
2.11. Принят в республиканском ЛПУ: по направлению; без направления.
2.12. В городском ЛПУ, ЦРБ, направлен к врачу-специалисту:
участковым врачом или врачом общей практики;
другими врачами; без направления.
III. Экспертиза незаконченного случая (при этом раздел II не
заполняется, кроме стр. 10, 11, 12)
3.1. Сбор информации, объективно, манипуляции, консультации,
лабораторно-инструментальные исследования - выполнено
в полном объеме согласно цели посещения - 1,0
3.2. Незначительные упущения - 0,75
3.3. Не выполнены исследования, консультации, которые
повлияли на неполное выполнение цели посещения - 0,5
3.4. Цель посещения не достигнута:
по предотвратимым причинам - 0
по непредотвратимым причинам (указать каким)
3.5. Заполнить строки 10, 11, 12
IV. Заключение и предложения эксперта ____________________________
(краткий перечень недостатков
______________________________________________________________________
в диагностике, лечении больного и в оформлении медицинских документов,
______________________________________________________________________
невыполнение пациентом рекомендаций врача)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Эксперт СМО, УТФОМС, филиала ____________ __________________ _________
подпись фамилия, И.О. дата
Заведующий поликлиникой ____________ __________________ _________
подпись фамилия, И.О дата
Экономист ЛПУ ____________ __________________ _________
подпись фамилия, И.О. дата
Приложение 2
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОЧНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАРЕ,
НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ЛЕЧЕНИИ
Очная экспертиза в процессе оказания медицинской помощи
конкретному застрахованному проводится врачами-экспертами по
обращениям застрахованных и при плановых проверках СМО, УТФОМС
отделениями клинико-экспертной работы 1 РКБ и Детской
республиканской клинической больницы.
Основной задачей очной экспертизы является оценка качества и
условий оказания медицинской помощи в процессе реализации
медицинских услуг с учетом удовлетворенности пациента.
Эксперт проводит осмотр пациента совместно с лечащим врачом (и)
или заведующим отделением, изучает его медицинскую документацию,
условия пребывания. При очной экспертизе заполняется "Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре", если
пациент находится в отделении не менее половины срока,
предусмотренного медицинским стандартом основного заболевания.
В медицинской части экспертного заключения "Акт
освидетельствования застрахованного" в процессе реализации
медицинских услуг должны отражаться недостатки лечебно-
диагностического процесса, подлежащие коррекции до конца срока
госпитализации. Эксперт обосновывает свои рекомендации по
устранению этих недостатков. В этой же части отмечается факт
соблюдения (или несоблюдения) условий, в которых реализуется
Территориальная программа.
При очной экспертизе в процессе реализации медицинских услуг
отражается факт приобретения пациентом лекарственных средств и
товаров медицинского назначения только в случае наличия документов
(товарный чек из аптеки), подтверждающих это.
При очной экспертизе пациента, который находится в стационаре
менее половины срока, предусмотренного по МЭС, заполняется "Акт
экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре" (форма
Акта прилагается). Уровень качества лечения в данном случае не
подсчитывается.
АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО
заполняется при лечении в стационаре менее половины срока,
предусмотренного по МЭС
Ф.И.О. пациента ___________________ ЛПУ, отделение _______________
Ф.И.О. врача-эксперта _____________ Дата экспертизы ______________
Пребывание в стационаре: ______________ __________________________
(указать количество дней) (нормативная деятельность)
ЭКСПЕРТИЗА
---T--------------------------------T----------------------------¬
¦ 1¦Пациент застрахован: ¦1) по ОМС, N страхового ¦
¦ ¦ ¦полиса, название СМО ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 2¦Госпитализация ¦плановая ¦
¦ ¦ ¦экстренная ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 3¦Осмотр дежурным врачом с момента¦ ¦
¦ ¦поступления в течение: ¦ ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 4¦Обследование начато в течение: ¦ ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 5¦Обследование, необходимое для ¦ ¦
¦ ¦подтверждения диагноза, ¦ ¦
¦ ¦проведено в течение и объеме: ¦ ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 6¦Лечение начато в течение: ¦ ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 7¦Лечение проводится согласно ¦ ¦
¦ ¦медицинскому стандарту: ¦ ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 8¦За весь период в стационаре ¦обследования: ______________¦
¦ ¦не выполнены ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦лечение: ___________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ 9¦Оценка пациентом условий ¦плохие _____________________¦
¦ ¦пребывания в стационаре (если ¦____________________________¦
¦ ¦оценен критерием "плохо", ¦____________________________¦
¦ ¦необходимо конкретизировать): ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦удовлетворительные ¦
¦ ¦ ¦хорошие ¦
¦ ¦ ¦отличные ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦10¦Оценка пациентом результата ¦плохой _____________________¦
¦ ¦лечения (если оценен критерием ¦____________________________¦
¦ ¦"плохо", необходимо ¦____________________________¦
¦ ¦конкретизировать): ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦удовлетворительный ¦
¦ ¦ ¦хороший ¦
¦ ¦ ¦отличный ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦11¦Отзывы пациента о лечащем враче:¦ ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦12¦Пациент дополнительно оплачивал:¦а) обследование ____________¦
¦ ¦ ¦ (указать какое)¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦б) лечение _________________¦
¦ ¦ ¦ (указать какое) ¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦в) консультации ¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦ (указать какие) ¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦13¦Пожелания пациента: ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
L--+--------------------------------+-----------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА:
Отметить по возможности причины выявленных недостатков,
указать их реальные последствия и по возможности меры их
устранения.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эксперт (СМО, УТФОМС, филиала УТФОМС) ____________________________
Зав. отделением __________________________________________________
Приложение 3
ТРЕБОВАНИЯ
К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного
медицинского страхования, обязано:
1. Оформлять оперативную медицинскую документацию в
соответствии с общепринятыми требованиями:
История болезни стационарного больного должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть (с отметкой номера
страхового медицинского полиса);
- время поступления в ЛПУ; приемное отделение; в отделение и
под наблюдение лечащего врача;
- диагноз направившего учреждения;
- жалобы больного;
- анамнез полный и информативный;
- данные объективного (физикального) обследования;
- оценку тяжести состояния больного при поступлении;
- тактику ведения (план обследования);
- клинический диагноз должен соответствовать МКБ-10;
- дневник ведения больного (интенсивное наблюдение не менее 1
раза в 3 часа, динамическое наблюдение - через 6 часов, план. - не
реже 3 раз в неделю, дневник ведения больного ребенка -
ежедневно);
- лист назначений с отметками о выполнении;
- температурный лист;
- результаты дополнительного обследования (лабораторного,
рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в
соответствии с листом назначений;
- этапные эпикризы при превышении контрольных сроков пребывания
(обоснование необходимости задержки пациента);
- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного,
оценкой результата (исхода) заболевания и рекомендациями.
В соответствующих случаях должны быть все другие сведения
согласно регламентирующим документам:
- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе
крови;
- резус-фактор (на титульном листе истории болезни) ф-50; RW;
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции
в соответствующих случаях;
- протокол операции с обоснованием степени сложности;
- реанимационная карта;
- заключение патолого-анатомического исследования и патолого-
анатомический диагноз.
Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть
оформлены записи:
- о проведенных трансфузиях;
- о введении наркотических препаратов;
- обследование на RW, ВИЧ;
- о выдаче листка нетрудоспособности (N и серия);
- уровень лучевой нагрузки при рентгенологическом и
радиологическом исследовании;
- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур,
операций, нарушений режима и т.д.
Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни
должна быть проверена и подписана заведующим отделением с
определением УКЛ.
Все записи должны быть фиксированы по времени осмотра.
В карте выбывшего из стационара (ф. 066/у) вносятся сведения о
больном в соответствии с историей болезни стационарного больного с
точным указанием кода МЭС, шифра по МКБ и УКЛ.
Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть;
- лист уточненных диагнозов;
- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях,
лабораторно-инструментальных исследованиях, показаниях к
госпитализации и т.д.;
- лечебные назначения;
- выписки из истории болезни в случае госпитализации.
История развития ребенка должна содержать:
- оценку физического и нервно-психического развития в
эпикризные сроки;
- карту профилактических прививок (ф. 63).
В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи)
должны быть оформлены записи:
- о выдаче листка нетрудоспособности (N и серия), льготного
рецепта;
- о решении клинико-экспертной комиссии;
- о направлении на МСЭК;
- о направлении на госпитализацию;
- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.
Все записи врача должны быть им подписаны.
2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности
информации) в медицинской документации. Медицинский документ
должен быть разборчивым (должен читаться) и давать полное
представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи,
оказанной пациенту.
3. Предоставлять всю необходимую медицинскую и экономическую
документацию врачам-экспертам Удмуртского территориального фонда
обязательного медицинского страхования и страховой медицинской
организации и обеспечивать условия для их работы в соответствии с
Временным положением по организации контроля качества оказания
медицинской помощи в условиях страховой медицины.
4. Информировать пациентов (например, путем настенной
информации) о возможности в случае возникновения у них претензий к
качеству лечения обратиться с жалобой в УТФОМС, проверяющий работу
данного ЛПУ (с указанием его адреса и телефона), СМО, ассоциацию
врачей.
|
